皮肤窦性组织细胞增生症一例

马锦媛，康宏霞，何 勤，龙 娟

临床资料

患者，女，44岁。主因全身反复皮下结节伴瘙痒1年，于2009年2月10日就诊。患者1年前无明显诱因于左侧大腿处出现皮损伴瘙痒，随后右大腿外侧、右腰部、右臀部、耳前、左上臂、左腋后部位先后出现类似皮损，皮损周围出现瘀斑，触之有硬结。当地医院行皮损组织病理检查，诊断为黄色肉芽肿，未行特殊治疗。患者既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：一般情况可，各系统无特殊，全身未触及肿大的淋巴结。皮肤科情况：耳前、左上臂、左腋后、右腰部、右臀部、大腿见散在绿豆至蚕豆大小的暗红色斑块、结节，部分呈簇集分布，形成3 cm×3 cm大小的斑块，斑块附近可见针帽大小的瘀点，部分斑块上见少许鳞屑（图1）。实验室检查：常规检查均无异常。皮损组织病理示：表皮内密集的淋巴细胞、浆细胞及散在的中性粒细胞构成混合性炎性细胞浸润的深染区，其内有散在或小簇状呈星空样分布的组织细胞淡染区，该区组织细胞胞体较大，呈卵圆或多边形，体积至少相当于小淋巴细胞6 倍以上，胞质丰富，呈淡伊红或细颗粒状红染，细胞界限常不清楚，胞核圆形或卵圆形，核膜及染色质较清楚，核仁常见，偶有双核及多核。组织细胞胞质内多吞有淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞，可见伸入运动（图2）。免疫组化示：S100蛋白强阳性，CD68阳性，CD1a阴性（图3）。给予沙利度胺25mg及雷公藤20mg，每日3次口服治疗，治疗1个月后，皮损大部分消退，继续间断服药。随访4年，患者病情稳定，无新发皮损。

讨论

窦性组织细胞增生伴巨大淋巴结肿大（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML）是一种罕见的组织细胞增生性疾病，又称为Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease，RDD）[1]。临床主要表现为双侧颈部无痛性淋巴结肿大伴发热、白细胞升高、贫血、红细胞沉降率升快和高丙种球蛋白血症，43%患者同时累及淋巴结外组织，皮肤是最常见的受累部位，约3%的患者仅出现单纯皮肤损害而无淋巴结或其他结外组织受累，称为皮肤Rosai-Dorfman病 (cutaneous Rosai-Doffman disease，CRDD)[2]。SHML好发于儿童和青年，性别及种族差异不明显。CRDD与经典型不同，表现为发病年龄偏大、女性较多见，且黄种人及白种人发病较黑种人多[2]。

图1 皮肤窦性组织细胞增生症患者皮损

图2 皮肤窦性组织细胞增生症患者皮损组织病理

图3 皮肤窦性组织细胞增生症患者皮损免疫组化组织病理（Envision法×400）

本次查阅1969～2012年国内外相关文献资料统计CRDD患者共61例，其中女性40例，男性21例，男∶女为1∶1.9，发病年龄6～83岁，平均发病年龄为43.5岁。61例患者中，皮损单发者32例，多发者29例。其中颜面部皮损28例（占44.6%）、躯干部皮损28例（占48.2%）、四肢皮损21例（占35.7%），其中有9例自觉瘙痒，2例伴随发热，6例皮损处有压痛。

本病病因目前尚不明确，目前认为与感染因素有关，但抗生素或抗结核药治疗无效。机体免疫功能障碍被认为是导致发病的因素之一，人类疱疹病毒6和8、克雷伯氏菌、巨细胞病毒、布鲁氏菌和EB病毒被认为可能是致病的几种病原体[3]。考虑RDD的发生可能同时有免疫因子参与及存在其它的感染因素。

CRDD病存在其他系统受累的可能性很小，一般的常规检查可无异常发现，部分病例见轻度贫血及高免疫球蛋白血症[4]。目前达成共识的主要免疫组化指标为：阳性指标包括S-100蛋白、CD68、CD163，阴性指标为CD1a[2]。组织病理检查特征为组织细胞呈多边形，胞体大，胞质丰富，其内吞噬数量不一和形态完整的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞[5]，即淋巴细胞伸入运动或淋巴细胞吞噬作用[6]，亦发现排列成席纹状的梭形组织细胞及泡沫状细胞[7]。

CRDD的临床表现多种多样，容易误诊，故诊断主要依据皮肤病理表现及免疫组织化学结果，鉴别诊断上主要与黄瘤、黄色肉芽肿及纤维黄瘤、网状组织细胞增生症、郎格汉斯组织细胞增生症、皮肤隆突性纤维肉瘤、皮肤淋巴组织增生性病变、恶性组织细胞增生症等疾病鉴别[5]。其中黄瘤、黄色肉芽肿及纤维黄瘤病变的组织细胞形态多样，免疫组化S-100蛋白阴性。网状组织细胞增生症组织病理学表现为以大量嗜伊红染的、毛玻璃样胞质的单一核组织细胞及多核巨细胞浸润为特征。免疫组化染色可有耐酒石酸的碱性磷酸酶、CD68、溶菌酶、MAC387 及人类肺泡巨噬细胞-56阳性，而S-100 蛋白、CD1a、ⅩⅢa多为阴性[8]。朗格汉斯细胞增生症诊断依靠临床特征和病理学检查，确诊依靠免疫组化和电镜看到Birbeek小体，免疫组化多有S-100蛋白、CD1a阳性[9]。

CRDD预后较好，一般很少发生系统累及，多数患者经数月至数年后皮损可缓慢自行消退。手术切除为目前治疗局限性皮损最常用的手段，有文章报道放射治疗也有一定疗效，药物治疗上多采用糖皮质激素或细胞毒类药物联合化疗[6]。本文报道病例仅采用沙利度胺及雷公藤调节免疫治疗，皮疹即有明显消退且随访四年未复发，考虑CRDD不应过度治疗。

[1]杜伟, 孙秋宁, 马东来, 等. 皮肤Rosai Dorfman病1例 [J]. 实用皮肤科杂志, 2010, 3(4):201-202.

[2]Josie da Costa Eiras, Antonio Pedro Mendes Schettini, Livia Lima de Lima, et al, Cutaneous Rosai-Dorfman disease-a case report [J]. An Bras Dermatol, 2010, 85(5):687-690.

[3]Chayanika Kala, Asha Agarwal, Sanjay Kala. Extranodal manifestation of Rosai-Dorfman disease with bilateral ocular involvement [J]. J Cytol, 2011, 28(3):131-133.

[4]Lu CL, Kuo TT, Wong WR, et a1. Clinical and histopathologic spectrum ofcutaneous Rosai-Dorfman disease in Taiwan [J]. Am Acad Dermato1, 2004, 5l(6):93l-939.

[5]杜娟, 蔡林, 沈丹华, 等. 皮肤巨淋巴结病性窦组织细胞增生症[J]. 临床皮肤科杂志, 2007, 36(2):80-82.

[6]Pradipta Kumar Parida, Naresh K Panda, Aman sharma, et al. Varied manifestations of Rosai-Dorfman disease and its management-a case report and review of literature [J]. Indian J.Otolaryngol. Head Neck Surg, 2008, 60:365-368.

[7]Rubenstein MA, Famsworth NN, Pielop JA, et al, Cutaneous Rosai-Dorfman disease [J]. Dermatol Online, 2006, 12(1):8.

[8]张斌, 陈伟, 杨勇, 等. 多中心网状组织细胞增生症 [J]. 临床皮肤科杂志, 2012, 41(3):171-174.

[9]符美华, 顾黎雄, 陈伟, 等. 老年慢性多灶性朗格汉斯细胞增生症一例 [J]. 中华皮肤科杂志, 2007, 40(10):601-603.