无创呼吸机治疗矽肺合并Ⅱ型呼吸衰竭68例疗效观察与护理

北京京煤集团总医院（102300）方文华 王录恩

河北省保定市第一中心医院（071000）吕海超

煤工尘肺（coalminer’s pneumoconiosis）系指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起的肺部病变的总称。在疾病的中晚期呼吸困难加重常并发Ⅱ型呼吸衰竭。无创通气是治疗此病的有效方法。我科自2008年1月～2011年6月共收治矽肺患者500余例，对其中并发Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用双水平气道通气BiPAP呼吸机治疗，取得较好疗效。煤工尘肺患者常反复发生慢性呼吸衰竭，临床上应用鼻导管持续低流量吸氧及呼吸兴奋剂治疗已经证明不能取得满意效果，常需气管插管或气管切开行机械通气治疗，才能有效改善通气，降低呼吸功，纠正呼吸衰竭，但会增加病人痛苦，产生并发症（呼吸机相关肺炎，VAP），且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广[1]。而且由于患者呼吸肌疲劳对呼吸机产生依赖造成脱机困难，患者及家属均难以接受和配合此种治疗。

近年来，无创性人工通气方法越来越多地应用于临床，为纠正由煤工尘肺并发的Ⅱ型呼衰提供了一种新方法。我科自2008年以来，对临床上确诊矽肺并发的Ⅱ型呼衰的患者，用双水平气道正压力通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）呼吸机经口鼻面罩气道正压通气治疗，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本资料选取我院呼吸科矽肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者68例，年龄56～78岁，平均64.6岁，患者随机分为治疗组34例和对照组34例。两组在性别、年龄等方面比较差异无显著性，所有病例矽肺诊断均符合全国标准[2]，血气分析结果均符合Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），并排除肺大泡、气胸、肺栓塞、严重心律失常及心功能不全。两组病例治疗前观察项目比较，结果显示两组病例治疗前潮气量、通气量、动脉PaO2、PaCO2及生命体征差异无显著性（P＞0.05），见附表1和附表2。

1.2 方法 对照组：常规予吸氧、抗感染、平喘、叩背祛痰、营养支持、纠正水电解质紊乱及使用呼吸兴奋剂等综合治疗。治疗组在常规综合治疗基础上同时使用BiPAP呼吸机，给予合适的口鼻面罩，选用工作模式S/T，面罩旁孔给氧，氧流量2～10L/min，吸气压力（IPAP）为1.18～1.76kPa（12～18cmH2O），呼气压力（EPAP）为0.20～0.59kPa（2～6cmH2O），呼吸频率12～20次/min，并根据病情适当调整吸气压、呼气压、氧流量等，维持氧饱和度在90%以上，氧浓度＜35%，每日使用8h以上，调整压力时均从小开始，逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止，气道峰压不超过30cmH2O。与人工气道不同，经鼻（面）罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻（面）罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过30cmH2O为原则，同时选用的面罩和鼻罩，应以有良好的密闭性和舒适性为原则。本组病例所用PEEP平均10cmH2O，而峰压皆小于30cmH2O，故通气压力是有效和安全的。通气过程中可允许15～30min的间停，以利吸痰及进食，为防止重复吸入CO2，在口鼻面罩处加用单向阀。在开始通气前及通气后5h分别测定其潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、Bp（mmHg）每分钟通气量（VE）及pH值、PaO2及PaCO2的变化，以观察其对循环、呼吸系统的影响。

1.3 护理方法

1.3.1 该治疗也存在着一定的不足，即在呼吸机使用过程中可能因痰液过多导致患者窒息死亡，针对这个问题我科采取了必要的护理措施。在呼吸机治疗前给予定时雾化吸入稀释痰液，叩背排痰，必要时常规吸痰以及气管镜下吸痰等措施将痰液引流充分后再考虑应用呼吸机。

1.3.2 在使用前应耐心向患者及家属说明使用（鼻）面罩的必要性、正确的配戴方法等，消除患者的恐惧心理，不断鼓励和安慰患者坚持使用呼吸机，提高依从性。（鼻）面罩大小及松紧舒适度，以增加舒适感，利于患者耐受。

1.3.3 注意观察病情，注意湿化，在治疗过程中如有痰液则指导患者间断咳痰以保证气道通畅，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气，加强护理，均能更好提高疗效。

1.3.4 在应用过程中若出现呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停止。对极度危重的呼吸衰竭或无自主呼吸者，无创通气尚不能替代有创通气。对呼吸道分泌物明显增多且引流不畅者宜尽早建立人工气道，进行有创通气。

2 结果

BiPAP呼吸机通气治疗4h后对改善潮气量、通气量，提高动脉PaO2及降低PaCO2有明显作用（P ＜0.01），与对照组相比较差异有显著性（P ＜0.01），见附表3。BiPAP呼吸机通气治疗对R、HR、Bp的改善效果与对照组比较差异具有显著性（P ＜0.01），见附表4。治疗组30例诉鼻面部有压迫感，8例感觉口干，5例出现腹胀，但均可耐受，撤出呼吸机后自行消失。

附表1 两组病例治疗前观察项目比较（ ±s）

附表1 两组病例治疗前观察项目比较（ ±s）

组别 观察项目VT(mL) VE(L/min) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)对照组 305±60 6.4±2.5 7.3±2.0 30±20 75±20治疗组 310±70 6.6±2.4 7.4±2.1 35±15 80±20 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 两组病例治疗前观察项目比较（ ±s）

附表2 两组病例治疗前观察项目比较（ ±s）

组别 观察项目R(次/min) HR(次/min) Bp(mmHg)对照组 92±16 24±8 140±40/100±20治疗组 94±12 22±10 130±60/100±20 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 两组病例治疗后5h观察项目比较（ ±s）

附表3 两组病例治疗后5h观察项目比较（ ±s）

组别 观察项目VT(mL) VE(L/min) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)对照组 330±70 7.2±2.2 7.4±1.9 80±15 32±18治疗组 480±60 8.8±2.0 7.41±2.0 100±10 35±13 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

附表4 两组病例治疗后5h观察项目比较（ ±s）

附表4 两组病例治疗后5h观察项目比较（ ±s）

组别 观察项目R(次/min) HR(次/min) Bp(mmHg)对照组 86±8 22±6 135±25/90±10治疗组 80±6 20±3 120±20/80±10 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 讨论

矽肺已经成为危害煤矿工人健康的主要疾病，其可合并呼吸衰竭甚至肺性脑病。此外，患者营养不良、电解质紊乱、低氧、高碳酸血症等原因导致呼吸肌疲劳，常规的呼吸兴奋剂治疗效果不理想。大量医学研究证实，无创正压通气在临床上广泛应用，在吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量[3][4][5][6]。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一[7]。

煤工尘肺合并呼吸衰竭患者使用无创呼吸机，进行双水平气道正压通气，在吸气相提供足够高的吸气压帮助患者克服弹性阻力和气道阻力，可迅速增加肺通气及换气功能，改善肺的氧合功能，尤其是肺通气/血流比例，减轻呼吸肌疲劳，增加潮气量，促进CO2排出。无创呼吸机亦可提供外源性呼气末正压以对抗内源性呼气末正压（PEEPi），防止小气道闭塞，以减少呼气的阻力，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳。缩短住院时间，降低气管插管率，降低病死率。患者的氧合功能改善后，患者的循环功能随之得到改善，进而呼吸频率及心率得到改善。

本研究结果显示，通过对治疗前后动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2的比较，无创治疗组患者的氧合功能、CO2排出均明显优于对照组患者，与相关文献报道相一致[3][4][5][6]。在研究中，笔者发现对于无创治疗有效的患者上机5h后，心率、呼吸、血压等逐渐趋于平稳，较对照组相比，生命体征明显好转，所以在使用无创呼吸机治疗后，应密切观察治疗后患者的生命体征及血气分析变化情况，以便针对患者出现的具体情况采取相应措施。

在选择无创呼吸机时必须清楚无创正压通气并非对所有的煤工尘肺患者都适用，病例的选择，尤其是患者的意识、咯痰能力和患者主观及客观配合的能力至关重要[8][9]。