尿激酶与瑞替普酶在肺动脉栓塞中的治疗效果及安全性评价

张 梅，沈 蔚

肺动脉栓塞(Pulmonary embolism，PE)是指内源性或外源性血栓性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，易漏诊［1-2］。未经治疗的PE死亡率约为30%，经过充分治疗后，死亡率可降低至2% ～8%。临床上对PE的治疗主要是消除栓子，重新恢复和改善肺血流。目前临床上推荐的治疗方法是溶栓治疗。溶栓治疗宜高度个体化，其时间窗一般定为14 d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。临床上常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活物(rt-PA)，其中瑞替普酶属于第三代溶栓药物，为rt-PA的衍生物，具有起效快、安全性高等优点，受到广大临床医生的青睐。本文通过对比分析尿激酶与瑞替普酶对PE的疗效及安全性，以期为临床治疗提供科学参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月至2012年4月于我院治疗的51例肺动脉栓塞患者作为研究对象。男 29例，女 22例;年龄 34～78岁，平均(53.5±11.4)岁。超声证实有下肢深静脉血栓27例，慢性心力衰竭7例，恶性肿瘤5例，脑中风病史5例，肾病综合征4例，髋关节置换2例，胸骨骨折1例。按照随机对照试验设计分为2组，两组患者年龄、性别、血压等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准［3］①所有大块PE患者;②合并右心衰或血流动力学障碍的患者;③发病2周内;④无低血压或休克等临床表现，但超声显示右心室扩大或右心室前壁活动＜5 mm;⑤取得患者或家属同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准［4］①大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史;②2个月内缺血性中风，10 d内胃肠道出血，15 d内严重外伤或1个月内神经外科或眼科手术者;③控制不好的重度高血压，近期心肺复苏者;④血小板＜100.000/mm3，PT＜50%;⑤细菌性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变;⑥妊娠或哺乳期妇女。

表1 两组患者一般资料对比

1.4 治疗方法 患者住院后，给予一般对症处理，如静卧、吸氧、呼吸监测、心率、血压、血氧饱和度检查等;对低血压或休克患者给予必要治疗。研究组将瑞替普酶(派通欣，北京爱德药业有限公司)10 U溶于5 mL生理盐水静脉注射(注射时间＞2 min)，30 min后重复上述给药方式及剂量1次;对照组采用尿激酶(常州千红生化制药股份有限公司)150 U溶于50 mL生理盐水静脉滴注。治疗期间检测凝血酶原时间，若低于2倍正常值，给予肝素钙进行抗凝治疗。

1.5 观察指标 治疗前后对患者进行超声及心电图检查、血气分析。其中以三尖瓣最大反流速度来估算出最大跨瓣压差，在此基础上加14 mmHg作为肺动脉压［3］。记录患者出血等不良反应发生情况。

1.6 判断标准 治疗前后对两组患者行CT肺动脉造影，并参考临床症状，疗效分为3级。显效:肺动脉造影显示肺动脉相同部位血栓大面积减少或消失，临床症状明显改善;有效:肺动脉部分再通，临床症状有所改善;无效:肺动脉无再通，临床症状无明显变化。总有效率=显效率+有效率。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行检验。计量资料以±s表示，数据比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比 溶栓治疗后，研究组总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗效果对比(例)

2.2 两组治疗前后临床指标的变化情况 溶栓治疗后，两组患者肺动脉压(PAP)降低，动脉氧分压(PaO2)和血压(SBP)升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后临床指标对比(±s)

表3 两组治疗前后临床指标对比(±s)

注:*与治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 SBP(mmHg) PAP(mmHg) PaO2(mmHg)研究组 32 治疗前101.5±10.7 63.3±7.7 75.4±12.1治疗后 126.5±13.6* 28.3±11.2* 95.2±9.2*对照组 19 治疗前 99.3±12.3 63.8±9.3 74.4±14.3治疗后 110.9±10.8* 38.3±12.3* 85.1±12.1*

2.3 两组患者不良反应发生率对比 两组患者主要不良反应有牙龈出血、咯血、消化道出血、穿刺点出血及寒战等。其中研究组牙龈出血、咯血和穿刺点出血等不良反应发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况(例，%)

3 讨论

肺动脉栓塞的最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)，还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。肺栓塞在影响右心室功能不全的同时，还能造成间隔左移，导致左室舒张末期进氧及排氧量减少，从而致使冠状动脉排血量降低，导致心脏供血不足，此外，大块肺栓塞还可导致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡［5］。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死(Pulmonary infarction)。起源于肺动脉原位者(in situ)称肺动脉血栓形成(Pulmonary thrombosis)。PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病，怀疑PE的病例中，90%是根据临床症状判断，如呼吸困难、胸痛或晕厥，这些症状可以单独或共同表现［4，6］。王项潮等［7］研究发现，无心肺疾患的PE患者中，97%有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期1个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中［7］，97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。未经治疗的PE死亡率大约为30%，但经过充分治疗后，死亡率可降低至2% ～8%。因此，对PE患者采取积极治疗，可以提高患者的生存率和生活质量。对PE的治疗目的主要是溶解血栓，使栓塞的肺动脉血流再灌注。大面积PE，由于血流动力学发生明显变化，需要及时进行溶栓治疗，恢复闭塞的血管和血流。其次，大面积的肺栓塞虽然血流动力学较为稳定，但是在心电图上可以明显发现右心室扩大和心力衰竭，此时进行有效溶栓处理可以改善心功能，提高患者的预后［8］。

瑞替普酶是第三代溶栓药，属于组织纤溶酶原的衍生物，可以通过激活纤溶酶原，促使网状纤维蛋白降解为可溶性纤维蛋白，从而达到溶栓的目的。与常规溶栓药物相比，瑞替普酶可以通过静脉注射的方式给药，起效快;其不仅具有纤溶蛋白酶原的强效溶栓作用，还能够与其他部位再次结合，提高溶栓活性。此外，与以往纤溶药物比较，瑞替普酶的特异性较强，当体内纤维蛋白较少时，可以避免纤溶酶被激活，从而降低出血等不良反应的发生率［9-10］。本研究分别采用尿激酶和瑞替普酶治疗肺动脉栓塞，结果发现，研究组总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义，与刘东亮等报道相似［11］，证实了瑞替普酶对PE的治疗效果。溶栓治疗后出血的发生率与患者预后密切相关，特别是大面积PE患者在选择溶栓治疗时更要注意出血的发生。本研究中，研究组牙龈出血、咯血和穿刺点出血等不良反应发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明瑞替普酶治疗PE出血率较低，具有较高的安全性。

综上所述，瑞替普酶治疗肺动脉栓塞效果明显优于尿激酶，且出血发生率较低，可以考虑用于肺动脉栓塞的治疗。但是由于本研究样本量偏少，观察时间较短，需要扩大样本量并对远期疗效进行研究，从而更好地评价该药的效果。

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