两种化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌临床评价及药物经济学分析

张 潇，赵庆春

肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的健康，其死亡率在我国占全部肿瘤的24%［1］。其中，约80%以上的肺癌为非小细胞肺癌，后者的发病率和病死率呈逐年上升趋势［2-3］。化疗在肿瘤综合治疗过程中起重要作用，在选择化疗方案时，不仅要考虑方案的有效性、安全性，同时也要考虑经济因素［4］。目前，国际药物经济学领域最重要的研究方法是成本-效用分析(CUA)，但是在我国成本-效用分析的使用还很少见，分析方法主要以成本-效果分析(CEA)为主［5］。成本-效果分析是判断各种临床治疗及干预措施优劣的一种经济学分析方法。成本-效果分析作为药物经济学最基本最常用的方法，为患者提供使用最小的成本获得最大的效果的治疗方案。笔者以常用的治疗晚期非小细胞肺癌的化疗方案 -多西他赛联合顺铂［6］、紫杉醇联合顺铂［7］作为治疗方法，采用成本-效果分析方法对两种方案进行经济学分析，旨在为临床治疗决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 根据《中国肿瘤病理学分类》和WHO肿瘤组织学分类的探讨与改进中的肺癌分类标准［8］，采用回顾性调查分析方法，从沈阳军区总院药剂科美康合理用药中心抽取2006年3月至2012年3月在我院诊断为非小细胞肺癌的住院病例，并按原发性非小细胞肺癌的评判标准和其他非侵袭性诊断手段联合［9］进行筛选，抽取其中的42例。

病例入选标准:①经病理或细胞学证实的ⅢB～Ⅳ期NSCLC;②近1个月内未接受抗肿瘤治疗;③KPS评分＞70分(Karnofsky功能状态评分标准);④患者再(多)次入院化疗≥3个周期;⑤化疗前肝肾功能、血常规及心电图正常;⑥有可测量的病灶。

1.2 化疗药物价格 化疗药品产地、规格及价格等见表1。

表1 化疗药物价格

1.3 治疗方案 TP组:紫杉醇135～150 mg/m2，静脉滴注，d1;顺铂75 mg/m2，静脉滴注，d1～3。21 d为1个周期。DP组:多西他赛60～75 mg/m2，静脉滴注，d1;顺铂75 mg/m2，静脉滴注，d1～3。21 d为1个周期。

所有病例均采用锁骨下静脉或外周静脉留置管建立静脉输液通道。在使用多西他赛治疗前1 d、当天及后1 d均每天口服地塞米松片16 mg，以预防过敏反应和水钠潴留。在使用紫杉醇治疗前12 h和6 h，均分别口服地塞米松20 mg，治疗前30～60 min肌注或口服苯海拉明50 mg，静注西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg，以预防过敏反应。使用紫杉醇前给予适量水化。在化疗前给予谷胱甘肽保护肝脏，泮托拉唑钠注射液保护胃黏膜，昂单司琼抗呕吐等常规治疗。

1.4 临床疗效评价标准 通过影像学资料(CT)分析，依据WHO实体瘤客观评价指标，将近期疗效分为以下4种。完全缓解(CR):所有靶病灶消失，无新病灶产生，且肿瘤标志物正常，至少维持4周;部分缓解(PR):靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周;稳定(SD):靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。进展(PD):靶病灶最大径之和至少增加≥20%，及其绝对值增加至少5 mm，或出现新病灶。有效率RR=(CR+PR)/总例数 ×100%，疾病控制率 DCR=(CR+PR+SD)/总例数×100%。治疗有效者在下次入院化疗前进行疗效确认(注:如仅1个靶病灶最大径增大20%，而记录到的所有靶病灶的最大径之和增大未达20%，则不应评价为PD)。

1.5 成本的确定 成本是指实施预防、诊断或治疗项目所消耗的资源(人、财、物、时间等)或所付出的代价(恐惧、痛苦、不便等)［10］。成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。为方便统计，本次研究只计算直接成本，即每个患者化疗2个周期的药物费用，包括化疗药物、保肝药物、保肾药物、止吐药物、升白药物、抗菌药物等费用，以人民币(元)作为计数单位。

1.6 药物经济学指标 成本-效果分析:C/E。①成本与有效率之比:有效率每升高1个百分点所需费用);②成本与疾病控制率之比:疾病控制率每升高1个百分点所需费用。

1.7 安全性评价 两个方案主要的不良反应是胃肠道反应和骨髓抑制。依据WHO抗癌药物急性与亚急性毒副反应的表现及分度标准，对两组化疗方案引起的胃肠道反应和骨髓抑制进行统计学分析。

1.8 敏感度分析 敏感度分析是药物经济学评价中最广泛采用的处理不确定性的分析方法，是药物经济学评价中不可缺少的一部分［11］，是用来评价改变假设和某些关键变量在一定范围内的估计值，如药品价格、住院天数、治愈率和贴现率等，是否会影响到结果或结论的稳定性。假设药品价格下降10%，对原结果进行敏感度分析。

1.9 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表2。

2.2 临床疗效评价 DP组:23例接受DP方案治疗的患者，有效率为 43.5%，疾病控制率为87.0%，其中 CR 0例，PR 10例，SD 10例，PD 3例。TP组:19例接受DP方案治疗的患者，有效率为15.8%，疾病控制率为94.7%，其中CR 0例，PR 3例，SD 15例，PD 1例。见表3。

表2 两组患者一般资料比较(例)

表3 两组化疗方案疗效比较(例)

2.3 两组成本与有效率及疾病控制率之比 见表4。由表4可见，DP方案的成本有效率比优于TP方案，而TP方案的成本疾病控制率比优于DP方案。

表4 成本与有效率及疾病控制率之比

2.4 安全性评价 见表5。由表5可见，两组化疗方案引起的胃肠道反应和骨髓抑制率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表5 两组化疗方案的不良反应比较(例)

2.5 敏感度分析 见表6。敏感度分析是药物经济学评价的重要组成部分，是数据可靠性的验证方法。这里假设其他费用不变，药价下降10%，所得结果与前述结果一致，说明此分析的数据和结论可信。

表6 敏感度分析

3 讨论

成本-效果分析的目的在于节省开支，使药品得到合理使用，寻找较佳的治疗方案，因而，其作用并不是简单的降低治疗成本，而在于促进合理用药［12-13］。DP与TP两种联合化疗方案都是治疗晚期非小细胞肺癌的有效方案［14］。本研究结果显示，采用 DP组方案治疗的患者，有效率为43.5%，疾病控制率为87.0%;采用TP组方案治疗的患者，有效率为 15.8%，疾病控制率为94.7%。两种化疗方案的近期临床效果差异无统计学意义，但治疗费用有很大差别。从成本与有效率之比看，DP与TP两种联合化疗方案每获得1个单位效果所花费的成本分别为410.45元和864.45元，DP方案的成本有效率比更好，更为经济有效;从成本与疾病控制率之比看，DP与TP两种联合化疗方案每获得1个单位效果所花费的成本分别为205.03元和144.23元，TP方案的成本疾病控制率比更好，更为经济有效。因条件限制，本资料成本的统计只计算了直接成本，而没有将间接成本和隐性成本一并纳入计算，且直接成本的药费统计采用我院的价格，因此，可能会影响到成本-效果分析的结果。

药物不良反应的严重程度也会影响到化疗方案的选择，该化疗方案即使成本效果比很高，如果患者不能耐受其不良反应，也不是一个合适的方案。紫杉类药物常见的不良反应为骨髓抑制和消化道反应等［15-16］。其中，骨髓抑制主要为剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少［17］，一般在用药后7～10 d发生，15～21 d恢复，持续时间短，一般少于5 d。消化道反应常见有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，一般为轻到中度，在给药前可先使用止吐药物［18］。对于0～Ⅰ度不良反应一般无需特殊处理，Ⅱ度不良反应需根据既往的不良反应程度进行分析，Ⅲ～Ⅳ度不良反应属严重不良反应，需进行对症治疗，否则不能进行化疗。从两组化疗方案的毒副反应比较可以看出，DP方案产生Ⅲ度严重胃肠道反应和骨髓抑制的例数均略多于TP方案，但统计学分析结果显示，两者比较差异无统计学意义，因此，在选择化疗方案时，不良反应不是主要影响因素。

药物经济学评价的结果会受到许多因素的影响，如时间因素、地点因素等［19］。随着时间的推移，药品的价格会有所下降，这将直接导致成本的不同，进而会影响成本-效果分析的结果;再如，所在医院不同，药品的价格也会有些许差别，这也可能导致成本效果-分析结果的改变。随着医疗体制的改革，药品的收入在医疗服务中的比重将会下降，这里假设药费下降10%是合理的，DP组与TP组的疾病有效率和疾病控制率的结论与之前一致，且对成本-效果分析的结果没有影响。

综上所述，在治疗疾病方面，DP方案更加经济有效;而在控制疾病方面，TP方案更加经济有效。从不良反应角度出发，DP与TP方案在治疗过程中引起的胃肠道反应和骨髓抑制差异无统计学意义。提示临床医生在选用药物时，应充分考虑疾病的特点和患者的经济状况，为患者选择最佳的治疗药物。

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