全身麻醉下剖宫产术的护理配合

项琴华

（菱湖人民医院 妇产科，浙江 湖州 313018）

剖宫产术的麻醉方法常以椎管内麻醉为主，在某些特殊情况下则需要气管插管全身麻醉［1］。全身麻醉下剖宫产术涉及到产妇诸多麻醉并发症及新生儿窒息，故风险较大。手术室巡回护士必须充分认识到全身麻醉剖宫产术的特殊性，在围术期的各个环节做好抢救的护理配合工作，才能保证母婴平安。2008年1月至2012年8月我院共实施全身麻醉下剖宫产术120例，现将护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2012年8月我院共实施全身麻醉剖宫产术120例，占同期剖宫产术总量的2.3%。产妇年龄18～39岁，平均年龄（27.2±5.5）岁；体重55～82kg，平均（64.9±8.5）kg；孕周32～41周，平均（36.1±2.1）周。手术时间28～100min，平均（63.9±15.20）min。麻醉时间（麻醉开始至完全清醒拔管）35～200min，平均（79.2±19.11）min。实施全身麻醉的原因见表1。

表1 剖宫产术产妇实施全身麻醉的原因（N＝120）

1.2 麻醉及手术经过 择期剖宫产术产妇禁食8h、禁饮2h，急诊剖宫产术均为饱胃。术前准备包括血常规、生化全套、凝血功能检查，重度产前子痫昏迷备红细胞2U，合并血小板减少产妇备红细胞2U、血小板6U。常规开放左侧上肢静脉，对于血小板减少、重度产前子痫、合并心脏病等产妇同时开放颈内静脉。麻醉监测包括心电图、无创血压、指脉搏氧饱和度。准备好新生儿复苏药物，包括0.01%肾上腺素、盐酸纳洛酮、5%碳酸氢钠等，以及新生儿复苏专用吸引器、吸痰管、2.5～3号气管导管、新生儿喉镜等。新生儿娩出前新生儿科医生到场。麻醉方法：产妇常规面罩吸氧，手术医生消毒铺巾，准备切皮；静脉推注丙泊酚3mg／kg、瑞芬太尼1μg／kg、司可林1mg／kg，产妇意识消失即开始手术。100%O2面罩吸氧去氮后插入气管导管，接麻醉呼吸机行机械呼吸。手术开始至新生儿娩出时间为3～7min，平均（4.5±0.8）min。新生儿娩出后静脉推注芬太尼2μg／kg、七氟烷吸入加深麻醉；并由新生儿科医生评估新生儿情况。本研究中有32例窒息新生儿需要复苏，占所有全身麻醉剖宫产术的26.7%。术中出血300～3000ml，平均（850±207）ml。有8例产妇出现产后大出血，出血量在1000～3000ml，主要原因包括血小板减少导致的出血、凝血功能下降、产后宫缩不良、宫腔胎盘植入等。产妇苏醒后在手术室拔管，至完全清醒送至病房并作床头交接班。

1.3 治疗结果 所有产妇均安全度过手术期，无麻醉意外发生。产妇术中大出血处理措施包括B－Lynch缝合法缝合子宫、宫腔纱条填塞；有3例产妇经上述处理出血仍为止，则行介入下髂内动脉栓塞，1例产妇最终行子宫次全切除术。32例新生儿窒息1min Apgar评分6～7分28例、4～5分2例、3分及以下2例；5min Apgar评分9～10分27例、7～8分4例、5分1例。5min Apgar评分7分以下新生儿送至新生儿监护病房作进一步治疗，其余新生儿送至新生儿科观察。麻醉及手术期间风险事件及占所有全身麻醉剖宫产术的比例见表2。

表2 全身麻醉下剖宫产术风险事件及所占比例（N＝120）

2 护理体会

2.1 全身麻醉前的心理护理 基于对新生儿安全的考虑，一般产妇对于全身麻醉都有恐惧心理，因此有必要在产妇进入手术室待术时争分夺秒地做好产妇的心理疏导工作。告知产妇由产科、麻醉科、新生儿科及手术室护理人员组成的团队足可以保证母婴安全。配合麻醉医生告知产妇新型全身麻醉药几乎不通过胎盘，同时产科医生娴熟的手术技巧可以保证在极短时间内娩出新生儿，以上措施可将全身麻醉药对新生儿的不良影响降至最低［2］；同时对如脐带脱垂、重度产前子痫等产妇，又要实事求是指出由于胎儿术前存在不同程度的宫内缺氧，因此，新生儿窒息的可能较大，但是新生儿科医生业已待命，对于新生儿安全有足够的保障。对于精神分裂症产妇，术前须向家属具体了解产妇精神障碍的诱发因素，避免不良语言刺激；对一些有刺激的医疗操作如静脉穿刺、留置导尿、皮肤消毒等，可在家属陪伴下进行；操作上保证一次成功，做好产妇的思想工作，尽力得到产妇最大限度的配合。本研究中10例精神分裂症产妇均能在手术室护士言语耐心劝导、娴熟操作技巧下顺利完成静脉穿刺及留置导尿。

2.2 全身麻醉前产妇的护理安全检查 全身麻醉实施前，手术室巡回护士必须仔细检查产妇有无义齿、发夹及佩戴的金属饰品，如有则去掉。实施全身麻醉剖宫产术产妇有一部分是意识欠清或极度不配合的，如重度产前子痫伴意识障碍、精神分裂症等。因此巡回护士要严格保证避免如坠床、静脉输液管脱出、导尿管拔出等意外事件的发生。对意识障碍产妇安放开口器以免舌头咬伤；妥善、舒适固定精神分裂症产妇躯体及四肢。对心力衰竭产妇可置于头高脚低位，同时严格控制输液量。产妇胃排空延迟，加之饱胃，故产妇全身麻醉诱导时反流误吸的风险极高，原则上急诊产妇均应视为饱胃。全身麻醉诱导前手术室巡回护士协助麻醉医生留置粗大胃管，并准备好吸引装置，并保证吸引装置处于待用状态，必要时准备2套吸引装置。

2.3 麻醉诱导时的护理配合 全身麻醉诱导时手术室巡回护士必须警惕产妇可能出现困难呼吸道和反流误吸的发生。由于产妇肥胖、颈部较短，故困难气道的发生率比一般患者相对要高［3］。本研究中有12例产妇出现插管困难，发生率为10%。手术室护士需要具备一定的呼吸道控制技术，必要时协助麻醉医生实施压迫环状软骨、脱下颌骨等手法以保证产妇气道通畅。一旦产妇出现呕吐反流，立即吸引口腔并将产妇置于头低位，头偏向一侧使胃内容物能流出口腔，避免进入呼吸道［4］。由于全身麻醉诱导前准备工作细致，本研究中所有产妇并未出现胃内容物反流窒息。

2.4 术中护理配合 世界卫生组织（WHO）将产后大出血定义为胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml，发生率一般为2%～3%［5］。本研究中全身麻醉下剖宫产术术中出血量为300～3000ml，平均（850±207）ml；发生术中大出血的有8例，发生率为6.7%。主要原因与产妇的合并症有关，譬如血小板减少、重度产前子痫等；相比于椎管内麻醉，全身麻醉增加手术出血量，但全身麻醉是否会增加剖宫产术术中、术后出血量尚未见报道［6］。因此，需要对预计可能术中大出血的产妇做好充分的准备，如重度产前子痫产妇术前需备好红细胞、合并血小板减少的产妇备好红细胞及血小板等。准备好热盐水、无菌宫腔填塞纱条、各种宫缩药物。一旦出现大出血必要时可启动大量输血预案。要配备至少2位巡回护士以便联系血库、取血、核对血型、加压加温输血等。本研究中有32例新生儿窒息，发生率为26.7%。可见新生儿窒息复苏是全身麻醉剖宫产术术中面临的另一个重要问题。术前，巡回护士对所有全身麻醉下剖宫产术产妇均需预先备好0.01%肾上腺素、盐酸纳洛酮、5%碳酸氢钠等抢救药物，以及新生儿专用吸引装置、喉镜、面罩、气管导管等抢救设施及工具。新生儿辐射台需预热。为密切配合新生儿科及麻醉科医生迅速、及时、有效地进行新生儿心肺复苏抢救工作，一旦出现新生儿窒息，巡回护士即刻呼叫至少1位有丰富新生儿复苏经验的手术室护士参与抢救。我们的体会是手术室护理人员的配备和术前精心细致准备是迅速有效地开展母婴抢救流程的重要环节。2.5 全身麻醉苏醒期的护理配合 全身麻醉诱导与苏醒是产妇麻醉并发症的两个高危时间点。本研究中全身麻醉产妇苏醒期出现呕吐的有6例，占5%，主要发生于急诊饱胃产妇；苏醒期躁动的有4例，占3.3%、均见于精神分裂症产妇；全身麻醉苏醒延迟的有5例，占4.2%，主要发生于手术时间相对较长及术中大出血产妇。目前，一般基层医院尚未设置24h开放的麻醉苏醒室，全身麻醉苏醒均在手术室内完成。因此，手术室巡回护士承担了麻醉苏醒室护士的部分工作职责。手术室巡回护士需密切观察，配合麻醉医生及时有效地处理可能发生的麻醉并发症。针对急诊饱胃产妇，要保证吸引装置的有效、待用，关注呕吐的前驱症状如恶心、腹胀、频繁吞咽动作等［7］；对精神分裂症产妇，躯体固定要妥善、舒适，尽量减少各种不良刺激，如保持环境安静、做好有效镇痛、保持导尿管通畅等；对于苏醒延迟的产妇，需做好保暖、注意水电解质平衡。总之，对于特殊病种及术中曾发生过异常情况的全身麻醉剖宫产术产妇，手术室巡回护士需提高警惕，以应对苏醒期可能出现的麻醉并发症，从而保证产妇顺利度全身麻醉苏醒期。

3 结论

本研究统计了我院2008年1月至2012年8月期间120例全身麻醉下剖宫产术产妇围麻醉期的风险事件，总结了手术室护理配合体会，结果表明注重防范全身麻醉下剖宫产术各种可能的风险事件，提前做好完善的准备工作，合理配备手术室护理人员，是保证母婴安全和抢救流程顺利实施的关键。

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［7］杜婷，姚莉，汤晋.患者全身麻醉术后在麻醉恢复室的护理体会［J］.贵州医药，2010，34（9）：857－858.