同节段出口根减压对严重腰椎间盘脱出症治疗的影响

胡敬男，丁文元，杨大龙，马雷，徐佳欣，孙亚膨，申勇，张英泽

（河北医科大学第三附属医院脊柱外科，河北 石家庄 050000）

目前，腰椎后路椎间融合术（posterior lumbar intebody fusion，PLIF）已经成为治疗严重腰椎间盘突出症的标准术式，该种手术可对椎管及双侧走行根神经根管充分减压，尤其适用于严重腰椎间盘脱出症患者。但是术中是否对同节段出口根进行减压多取决于术者对出口区的探查，受主观因素影响较大。本文主要研究同节段出口根减压对严重腰椎间盘脱出症手术效果的影响，以及减压术后手术邻近节段的退变，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011-01-2011-11因严重腰椎间盘脱出症就诊于我院，需行手术处理的患者70例，除外结核、肿瘤、感染、外伤、腰椎不稳、滑脱、侧弯及既往脊柱手术者，年龄、性别不限。所有患者均常规行术前腰椎正侧位、腰椎动力位X线摄像以及腰椎MRI扫描，术后随访6个月行腰椎正侧位及腰椎动力位X线检查。

患者住院后以入院日期单双号决定其分组，单数者进入实验组，双数者进入对照组，术中若发现对照组患者同节段出口根明显狭窄，需行减压处理，则不用于本次研究。实验组36例，男18例，女15例；年龄27～68岁，平均45.6岁，病程3天～6年。对照组30例，男16例，女13例；年龄22～65岁，平均 42.5岁，病程20天～4年。

1.2 手术方法及术后处理

所有患者的术前准备及术后处理均相同，后路内固定植入、椎管减压、椎间盘摘除及双侧走行根神经根管扩大术方法均相同，尽量保护融合节段远侧关节囊的完整性。实验组以椎板钳咬除手术节段上一腰椎的双侧下关节突内侧、两侧小部分椎板及黄韧带（图1），细致轻巧分离同节段出口根，去除一切压迫因素。若经上述处理后神经根苍白、粗细不均，则以神经剥离器探查椎间管内口，如有钳夹则继续松解同节段出口根，至神经根可左右无张力活动时，达到松解目的。彻底止血，加压冲洗伤口，以游离脂肪组织覆盖同节段出口根，放置负压引流管，逐层缝合伤口。

术后两组患者给予甘露醇250 ml+地塞米松5 mg，1次/日脱水，使用6 d，预防性抗生素治疗1天，直腿抬高和腰背肌功能锻炼，酌情带支具下地活动。

1.3 临床疗效与邻近节段退变的评价

所有患者随访6个月，记录患者术前与术后7 d的JOA评分，计算JOA改善指数，JOA改善指数=术前JOA评分一术后JOA评分。

测量术前与术后6个月手术节段上一椎间隙的平均椎间高度。平均椎间高度为腰椎侧位片上前椎间高度与后椎间高度的平均值，前椎间高度为上位椎体下终板前缘与下位椎体的上终板前缘的距离，后椎间高度为上位椎体下终板后缘与下位椎体上中板后缘的距离（图2），计算椎间高度差，椎间高度差=术前邻近节段椎间高度—术后邻近节段椎间高度。

测量术前与术后6个月手术节段上一椎间隙的腰椎活动度，腰椎活动度=过伸位上下终板延长线的夹角—过屈位上下终板延长线的夹角（图3、图4），计算腰椎活动度差，腰椎活动度差=术后腰椎活动度—术前腰椎活动度。

图1 术中对L4椎板进行减压，并去除L3小部分椎板及部分下关节突内侧

图2 术后邻近手术节段椎间高度为前椎间高度（a）与后椎间高度（b）的平均值

图3 图4 术后动力位邻近节段腰椎活动度=过伸位上下终板延长线的夹角（c）-过屈位上下终板延长线的夹角（d）

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS 13.0统计软件进行分析，对实验组与对照组JOA评分改善指数、平均椎间高度差、腰椎活动度差应用t检验，所有数据均以均数±标准差表示（），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者手术顺利，术后恢复良好，无严重并发症发生，手术切口均一期愈合。在对照组中，4例术中探查发现同节段出口根周围明显狭窄，需行减压处理，则排出在本研究之外。60例随访成功，其中实验组32例，对照组28例。

所有患者的术前术后JOA改善指数、邻近节段平均椎间高度差、邻近节段腰椎活动度差见表1。经配对t检验实验组与对照组之间JOA评分有统计学意义（t=2.781，P＜0.05），两组间平均椎间高度无统计学差异（t=0.172，P＞0.05），两组间腰椎活动度无统计学差异（t=1.50，P＞0.05）。

表1 实验组与对照组各评价指标

3 讨论

3.1 严重腰椎间盘脱出术后根性疼痛的原因

研究证明，神经压迫是腰椎术后失败综合征的最常见原因[1-3]。对于严重腰椎间盘脱出症患者，若术中不彻底清除游离髓核组织，未完成对神经根的充分减压，将会引起术后下肢根性疼痛。术中是否进行同节段出口根减压，通常根据探查出口区的狭窄程度决定，受术者主观因素影响较大。如果游离的髓核组织通过同节段出口根侧隐窝到达椎间孔外侧，术中探查很难发现，这将是术后患者根性疼痛的最大隐患。

多数学者认为正常神经根受到压迫仅引起麻木及感觉丧失和运动减弱，但不引起疼痛。突出的髓核组织中含有大量的炎症因子，可以诱发巨噬细胞浸润[4]。临床中发现，应用皮质类固醇和非甾体类消炎止痛药可以有效缓解坐骨神经症状，因此炎性反应同样是术后下肢根性疼痛的主要原因[5]。

3.2 同节段出口根减压的意义

严重腰椎间盘脱出症患者的纤维环破裂后，髓核组织压迫同节段出口根的可能性较大，术中对出口区域的彻底减压，可以发现游离于同节段出口根周围的髓核组织，在直视下将其清除。本研究中实验组所有对象均行双侧同节段出口根神经根管扩大，探查椎间孔外侧区域，部分患者术中探查未见明显狭窄，但发现小块游离的髓核组织，术中将其取出，并加压冲洗同节段出口根区域，术后疗效满意。此外椎体后缘和椎间孔的黄韧带也常是致压因素[6]，彻底解除一切致压因素后有利于术后疼痛症状的缓解。

研究认为突出的椎间盘组织及增生的黄韧带可以合成和分泌多种炎症介质[7-9]，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6、一氧化氮等，这些炎症介质不仅通过级联放大作用加剧炎症反应，而且使末梢神经和背根神经节的敏感性增强，引起下腰痛和坐骨神经痛[10、11]。因此我们推测，对于严重腰椎间盘脱出症患者，其髓核组织脱出于纤维环之外，产生大量的炎症介质，这些炎症介质可以扩散到脱出节段的出口根周围，刺激神经根引起下肢疼痛。本研究中对实验组对象进行同节段出口根减压，解除机械压迫的同时，也能够通过加压冲洗去除大量的炎症介质，研究表明，加压冲洗使取尽髓核有了一个量化标准，有利于术后症状的恢复[12]，从病因学角度对疾病进行治疗，获得良好的手术疗效。

3.3 出口根减压与邻近节段退变的关系

很多学者认为脊柱融合术后，相邻节段代偿性活动增加是导致相邻节段退变的重要原因之一[13]，并且后路融合内固定术后，融合区邻近椎间盘内压力增加45%以上[14]。本研究中未对下位节段减压，故选择邻近上位节段腰椎活动度及椎间高度作为评价退变的指标。

对于上位节段小关节突的减压，主张解除神经压迫的同时尽量保留正常的结构。实验组与对照组相比，多去除了上位节段小部分椎板和下关节突内侧部分骨质。PLIF术后脊柱后侧结构破坏，手术节段钢性固定后，邻近节段代偿性活动增加，存在邻近节段退变加速的风险。但是我们通过随访发现，实验组与对照组上位节段的腰椎活动度与椎间高度无明显差别，可见去除同节段出口根周围小部分骨质并未对腰椎稳定性造成明显影响，说明在术后6个月内对同节段出口根的减压未导致邻近节段退变的加速。

正常的腰椎小关节在不同姿势下可以承受腰椎负荷的0～35%[15]。腰椎融合术后邻近节段的活动度增大，压力负荷增加，使关节突所受的应力增大，导致关节突肥大增生，并且上位节段比下位节段更易受累[16]。研究认为关节突的前内侧1/3是应力相对集中的部位[17]，该区域正是同节段出口根走行区域。腰椎融合术后，邻近节段退变导致上位节段的小关节突增生肥大，其增生的骨赘较易压迫出口根，引起术后出口根的狭窄。本研究中对实验组对象同节段出口根周围进行充分减压，咬除关节突内侧部分骨质，解除了术后增生造成同节段出口根狭窄的隐患，有益于术后远期症状的缓解。

综上所述，相邻节段的退变，会引起PLIF术后脊柱生物力学的重新分布，小关节突所受应力增加引起小关节增生，可能会压迫同节段出口根。对于出口根的减压，术后6个月内未发现上位节段的退变加速，并且解除了上位小关节增生压迫神经的风险。同节段出口根减压术后远期是否引起上位节段的退变加速，目前尚需进一步研究，但是笔者认为PLIF术后邻近节段退变引起小关节增生压迫同节段出口根的风险，大于由同节段出口根减压引起的邻近节段腰椎不稳与椎间盘突出的风险。所以同节段出口根减压有利于严重腰椎间盘脱出症术后症状的缓解，并且在术后6个月内不会增加邻近节段退变的风险，可以为该疾病术式选择提供参考。

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