射频热凝+臭氧消融术为主治疗腰椎间盘突出症的临床观察

张雄，郑炜贞，欧昌坤，谢军

（四川省广元市中医院，四川 广元 628017）

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要临床表现的一种综合症，是临床常见病，多发病，属国际公布的60多种疑难疾病之一，其疑难在于三大机理主次不分，治疗多元化，疗效差异较大。我们应用盘内射频热凝、盘外臭氧消融术为主治疗腰椎间盘突出症，取得了满意的效果，现将本院2011-07-2012-02经射频热凝术治疗腰椎间盘突出症患者86例，符合纳入标准的56例病历回顾分析总结如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 收集整理我科住院患者（资料由院信息科提供），符合纳入标准有效56例患者，其中男37例，女19例，年龄18～70岁，平均47岁。单节段突出25例，其中L4-5突出14例，L5-S1突出11例；双节段突出28例，其中 L3-4、L4-5突出 1 例，L4-5、L5-S1突出27例；三节段及以上突3例。

1.2 纳入标准 西医诊断：（参照1980年日本 McCulloch诊断标准）①腿痛比腰痛明显，疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区；②相关神经分布皮区感觉异常；③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%；或健侧直腿抬高试验阳性；④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；⑤与临床表现相符的影像学特征（MRI、CT显示椎间盘突出）。附加条件：经CT或MRI等影像学检查确诊为包容性或单纯性椎间盘突出，且无严重骨性椎管狭窄为绝对适应证；较大脱出型及游离型、无大部分钙化视为相对禁忌证者；有严重的椎间盘脱出并髓核游离者、纤维环或后纵韧带钙化、椎管骨性狭窄较重、腰椎退行性病变严重，如椎间隙严重狭窄2/3、严重的骨赘增生、严重的黄韧带肥厚或骨化、椎体节段性失稳者，有出血倾向、糖尿病、局部皮肤破损（感染）者、脏器功能衰竭者，合并有马尾神经损害、肌力严重减退、足下垂者，显著不正常的社会、心理因素者均为绝对禁忌证，并排除其他相关疾病。

我们必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1、侧别一致。2、水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的。3、程度一致。

1.3 器械为山东淄博2008Ⅲ类臭氧发生仪、北琪射频（R-2000B）温控射频热凝器及配套穿刺针以及C臂机和常规骨科微创介入手术包。

1.4 方法 术前仔细阅读CT或MRI片及腰椎正侧位片，结合临床症状及体征，经评估确定治疗的靶点及穿刺入路方案，并签署知情同意书。患者取腹下垫枕俯卧位，C臂机定位穿刺点并估计进针方向及深度。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻。用射频穿刺针取与脊椎矢状面呈40°～55°进入椎间盘突出的组织，显示阻抗100～200欧姆之间，行感觉刺激、运动刺激，刺激实验正常，开始射频热凝治疗，依次调至50℃、60℃、70℃、80℃、90℃，每次持续 60秒，直至患侧该脊神经支配的原患病区域有温热感后，在90℃维持3 min，必要时95℃再维持1 min。加热过程中密切监测患者，一旦有痛、麻感觉提示热凝温度过高或针尖过于靠近神经，有可能引起神经损伤，应立即停止或拔除电极针，必须待异感完全消失后才能启动再次加温程序。治疗完成后将穿刺针退至椎间盘外，注入 5～10 ml 60 μg/ml臭氧。术后退针消毒压迫止血，用创可贴粘贴穿刺点。术前常规行血常规、凝血功能、风湿组合及心电图检查。臭氧、射频术后予以绝对卧床休息6 h，相对卧床3 d及2 d抗炎、神经根脱水等对症支持治疗，嘱患者佩带腰围一周，避免腰部负重一月。出院嘱桥式锻炼及飞燕式锻炼。

2 结果

所有病例手术顺利，均未发生椎间盘感染及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症，手术成功率为100%，入院前后积分比较具有显著差异（P＜0.05），未出现严重并发症及死亡。

2.1 疗效标准 采用改良的1984年《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》，分别于入院时及出院时对患者进行积分评价后使用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析，见下表：

表1 治疗前后总积分比较（）

表1 治疗前后总积分比较（）

注：治疗前后总积分具有显著性差异（P＜0.05）。

项目 治疗前 治疗后总积分 7.52士2.56 25.1士3.12

表2 治疗前后VAS评分比较（）

表2 治疗前后VAS评分比较（）

注：治疗前后VAS评分具有显著性差异（P＜0.05）。

项目 治疗前 治疗后VAS评分 7.86士2.12 1.38士1.43

3 讨论

腰椎间盘突出症最主要的症状是腰痛、腿痛、麻木，传统认为突出的椎间盘组织压迫神经根而出现根性症状是其主要机制，但近年来[1]，更多学者和临床工作者认为退变、损伤致无菌炎症，炎症刺激激惹了窦椎神经、坐骨神经，反射性引起脊柱内力失衡是其主要的病理机制，而不完全是直接压迫所致。其主要理由[2]有三，一是突出物大小和临床症状并不成正相关系，且椎管对突出髓核组织具有相当容纳能力，其中L5-S1最大；二是保守治疗椎间盘突出症，临床症状完全消失而CT突出物依旧；三是髓核仅氢离子高出血浆8倍，突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍，使周围组织处于致敏或高敏状态或发生自身免疫反应，加重无菌炎症及脊柱内力失衡。多数专家认为：腰椎间盘突出症所致的根性痛主要由炎症引起，这种非特异性炎症来自两个方面[3]：一是退变的髓核内含乳酸、氢离子，前列腺素E和磷酸酶等物质，这些物质具有强烈的刺激与致痛作用。二是神经受到压迫和刺激后，其本身产生炎性反应，释放组织胺、缓激肽等炎性介质，亦同样具有刺激与致痛作用。现已证明[4]，突出的椎间盘组织对神经根的机械、化学及自身免疫刺激，是其症状产生的最根本的病理机制。神经根由于受到刺激所引起的无菌性炎症是产生症状的直接原因。

射频热凝术治疗是[5]直接把突出部分的髓核变性、凝固、收缩、减小体积，解除压迫，从而达到解除疼痛。很少伤及正常的髓核组织，同时可修复纤维环的破裂，灭活了盘内新生的神经末梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应亦可起到良好治疗作用。

而目前[2]对臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制尚不十分明确，根据动物及临床试验推测有以下几方面作用：①氧化蛋白多糖，此为臭氧治疗腰椎间盘突出症主要机制。臭氧可起到氧化髓核蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制炎症反应中免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，破坏细菌胞膜及核酸等成分作用；②降低髓核渗透压，使椎间盘水分丢失，发生变性、萎缩，降低椎间盘的压力，消除或减轻对神经根的刺激，而起到镇痛的作用；③臭氧的强氧化性可避免椎间盘感染，起到抗炎作用。然而，臭氧[1]的氧化能力很强，其氧化还原电位仅次于氟，易分解，常温下半衰期为20 min。动物实验[6]还显示臭氧注射后1周，狗髓核组织出现明显水肿，在1个月后才出现萎缩。俞志坚等[6]也发现治疗后2周左右，少部分患者出现“症状反跳”现象。考虑可能为臭氧盘内注射，氧化髓核内蛋白多糖的同时损伤髓核细胞，引起细胞水肿，椎间盘内的净压力增加。少部分患者本身椎间盘突出较大或存在椎管狭窄，在盘内的净压力增加时反而会加重对神经根的刺激，导致临床症状和体征的反复和加重。

介于以上认识，结合多年来的临床经验，我院疼痛科采用椎间盘射频热凝，并配合盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症，即避免了臭氧盘内注射所导致的“反跳现象”，同时将臭氧注入椎间盘外，直接作用于椎间盘的表面、邻近韧带、小关节突广泛分布的神经末梢，减轻神经水肿及粘连，从而达到镇痛目的，弥补射频消融术在抗炎镇痛作用上的不足。

4 体会

4.1 在出院病人1、3月随访中，56例有两例较差，其突出物均在1.2 CM以上，且一例为L4-5突出症，因其本身代偿宽容性有限，再行治疗，现基本正常劳动；另一例为相对适应症，仅椎间盘狭窄近2/3，还伴椎体广泛退变。大部分病人影像学跟踪缺如。

4.2 确保影像学表现与临床症状、体征相一致，以准确确定进针入路、位置是治疗成功的关键。即a.侧别一致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；b.水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域体征反映的病变神经是一致的；c.程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。该56例患者中，有1例患者经CT诊断为腰4/5椎间盘突出症，经针刀、神经阻滞等方法集中处理腰4/5椎间盘无效，仔细回顾病史，该患者以右侧臀部及整个右下肢后侧疼痛为主，查体：右臀中上皮神经出口处压痛，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性，“4”字试验阴性，右侧膝反射、踝反射减弱，右下肢膝以下痛觉过敏，右足趾力略减弱。与腰4-5椎间盘神经区域不完全符合，经 MRI检查发现腰1-2、2-3、3-4、4-5椎间盘突出，以腰1-2、2-3为重；结合患者症状及体征，予右腰2-3椎间盘射频消融术并右腰4-5侧隐窝阻滞及臭氧消融术治疗后患者症状明显缓解出院。可见，准确确定治疗方案及进针位置及方向是十分重要的。

[1]付全森，王栋.臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效的探讨[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8（1）：54～55.

[2]张雄.针刀序贯三治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J]. 针灸临杂志，2007，23（6）：22～23.

[3]周子奎，陈保菊，汪贵生，等.腰椎间盘突出症介入微创治疗的应用研究[J].中国当代医药，2010，32（17）：23～25.

[4]赵年，李春华.椎间盘内联合神经根周围注射臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].放射学实践，2009，20（6）：34.

[5]胡东，武士勇，王维兴，等.射频消融术微创治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2010，2（31）：149-150

[6]俞志坚，何晓峰，陈勇，等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究[J].中华放射学杂志，2002，36（4）：366.