改良角膜隧道切口超声乳化白内障吸除术的临床研究

蔡方荣， 柏丽娜， 张 键， 王晓莉， 汪 娟

(四川省简阳市人民医院眼科， 四川 简阳 641400)

白内障是眼科常见疾病之一，主要原因是晶状体蛋白质变性而发生混浊，常与老化、遗传、免疫与代谢异常、外伤等因素有关［1］。随着超声乳化白内障吸除术在临床中的广泛开展，部分患者术后有干眼症状，因此，手术治疗过程中保持泪膜稳定性，具有重要的意义。2010年10月至2012年10月，我们在临床治疗中应用改良角膜隧道切口超声乳化白内障吸除术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:2010年10月至2012年10月，收集符合上述标准在我科行白内障超声乳化吸除人工晶体植入术患者100例(108眼)，其中男57例(62眼)、女43例(46 眼)，年龄55－86 岁，平均(68.16±5.12)岁。中等及中等以下硬度核(Ⅱ－Ⅲ级)80眼、Ⅳ级硬核28眼。100例患者采用随机数字表分为观察组和对照组各50例，两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准:①为年龄相关性白内障;②术前角膜散光度数均小于2D;③术前无任何干眼症状，无影响泪液分泌和泪膜稳定的眼部用药史;④有条件随访并具有良好的依从性;⑤排除角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、有内眼手术史、全身结缔组织病及自身免疫性疾病等患者。

1.3 治疗方法:所有患者积极完善术前常规准备，采用爱尔凯因表面麻醉。切口位于右上方11点时钟位，即右眼切口在外直肌与上直肌之间，左眼在内直肌与上直肌间，对照组应用透明角膜隧道切口，观察组应用改良角膜隧道切口，术后给予典必殊眼液滴眼，每4小时1次，第4天起每6h 1次，2周后停药。术前及术后1d、1周、1月及3月观察组患者视力及角膜散光、泪膜功能及并发症(术后角膜水肿、前房炎性反应及后囊膜混浊等)。

1.4 泪膜功能测定［2］:①基础泪液分泌试验(Sit):采用泪液检测滤纸条，一端折叠5mm轻置入下睑缘外2/3处，轻闭双眼5min后取出滤纸，从折痕出测定滤纸的湿长(不行表面麻醉和避免接触眼球)。超过10mm/5min为正常，低于5mm/5min则疑为干眼症。②泪膜破裂时间测定(BUT):在光线适中、无强对流的房间，患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片反复移动观察自最后一次瞬目后荧光素在泪膜中出现黑斑或黑线的时间，15－35s为正常，＜10s为泪膜不稳定。

1.5 统计学处理:采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，计量资料比较用t检验，计数资料比较用X2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后视力比较:两组患者治疗前视力为眼前光感－0.4。治疗后1d、1周、1个月和3个月，观察组患者裸眼视力分别为(0.58±0.21)、(0.61±0.23)、(0.65±0.18)、(0.69±0.16)，对照组患者裸眼视力分别为(0.42±0.22)、(0.45±0.20)、(0.50±0.19)、(0.55±0.25);术后两组裸眼视力较治疗前均显著改善(P＜0.05)，并呈进行性提高趋势;术后各时间点，观察组患者裸眼视力均优于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前后角膜散光度比较:术前，观察组患者角膜散光度(0.85±0.32)D、对照组为(0.88±0.35)D，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后1周、1个月和3个月时，观察组患者角膜散光度分别为(1.21±0.42)D、(1.10±0.35)D、(0.88±0.27)D，对照组分别为(1.99±0.47)D、(1.56±0.43)D、(1.33±0.38)D;两组患者术后各时间点角膜散光度与本组术前相比，差异存在统计学意义(P＜0.05);术后各时间点，观察组患者角膜散光度均轻于对照组，差异存在显著性(P＜0.05)。

2.3 两组患者治疗前后Sit值比较:两组患者治疗前Sit值相似，差异无统计学意义(P＞0.05);术后1d，两组患者Sit值增加，而术后7d、30d则下降，与治疗前比较，差异存在显著性(P＜0.05)。术后3月，两组患者Sit值接近术前水平，差异无统计学意义(P＞0.05);术后1d、1周和1月，观察组患者Sit值明显优于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后Sit值比较(mm)

2.4 两组患者治疗前后BUT值比较:两组患者术前BUT值相似，差异无统计学意义(P＞0.05);术后1d两组患者BUT值降低，术后1周开始增加，呈逐渐递增趋势，与治疗前比较，差异存在显著性(P＜0.05)。术后3月，两组患者BUT值接近术前水平，差异无统计学意义(P＞0.05);术后 1d、1周和1月，观察组患者BUT值明显优于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后BUT值比较(s)

2.5 两组患者并发症发生率比较:观察组12眼、对照组13眼术后出现角膜轻度水肿，术后1个月内自愈，均未见严重并发症发生。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

超声乳化白内障吸除术具有切口小、损伤轻、散光小、术后视力恢复快等优点，已成为最常用的白内障手术方式［3］。泪膜由表面脂质层、中间水样层和粘液层组成，溶解于水液层的粘蛋白在眼表到泪膜中形成一个浓度梯度，具有保护、营养和润滑角结膜，防止上皮角化等功能。近年来，超声乳化白内障吸除术得到迅猛发展，以及术者的习惯不同，其手术切口各异，部分患者出现不同程度的眼部干涩、异物及烧灼感等干眼症表现。泪膜功能破坏是引起术后干眼症的主要原因，所以，患者术后泪膜的变化受到了广泛的关注。

我们分别采用改良角膜隧道切口及透明角膜隧道切口超声乳化白内障吸除术，两组患者术后均使泪膜的稳定性下降，术后3个月基本恢复到术前水平。这可能与手术引起眼表上皮的机械性损伤、术后炎症反应、组织水肿、手术切口隆起等影响泪膜中水化粘蛋白层对眼表面上皮的粘附功能，导致术后泪膜的稳定性下降等因素有关［4］。研究结果显示，术后各时间点，观察组患者泪膜功能优于对照组，表明改良角膜隧道切口术后短期对泪膜的影响较小。其原因可能为术后角膜神经被切断，影响神经冲动的传递。角膜的感觉神经丰富，上述两种术式均可切断角膜的部分神经纤维，但是透明角膜切口切断了角膜的部分神经纤维，破坏了完整的神经反射弧，导致相应部位和中央角膜知觉的下降，影响泪膜重建［5］。而改良角膜隧道切口对神经纤维破坏的部位比较靠后，影响程度相对较小，有效促进泪膜功能的恢复。随着超声乳化白内障吸除术的不断成熟，影响患者术后裸眼视力的主要因素是手术切口造成的角膜散光［6］。角膜散光与手术切口的位置、大小、缝合方式等密切相关，与切口离角膜的距离呈负相关，即切口愈靠近角膜，散光度愈大［7］。两种患者术后裸眼视力及角膜散光度并均呈进行性改善趋势，但术后各时间点观察组均优于对照组。主要考虑与以下因素有关:①改良角膜隧道切口在行主切口前，不需剪开球结膜，避免了球结膜出血和烧灼止血，以及组织收缩［8］。②在角巩膜缘附近3mm以内球结膜与球筋膜、巩膜融合，球结膜与眼球壁紧密结合，有利于球结膜依其自身的弹性和张力回位愈合［9］。

因此，改良角膜隧道切口有效避免过多损伤眼表组织，对泪膜功能影响较小，促进泪膜功能的恢复，安全可靠，值得临床推广应用。

［1］叶秀玲，张仲臣.透明角膜切口超声乳化折叠人工晶状体术后角膜散光的临床观察［J］.国际眼科杂志，2010，10(1):120－121.

［2］江利红，史春，张靖华，等.透明角膜及巩膜隧道切口行白内障超声乳化术对泪膜的影响［J］.国际眼科杂志，2009，9(7):1303－1304.

［3］李蓉，徐新，蒋方位，等.晶状体超声乳化人工晶状体植入术的临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(12):929－930.

［4］刘祖国，罗丽辉，张振平，等.超声乳化白内障吸出术后泪膜的变化［J］.中华眼科杂志，2002，38(5):274－277.

［5］DePaiva CS，Pflugfelder SC.Cornea lepitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stmiulation［J］.Am Ophthalmol，2004，137(1):109－115.

［6］刘慧霞，廖荣丰，朱美玲.白内障超声乳化联合折叠式人工晶状体植入术后角膜地形图分析［J］.临床眼科杂志，2006，14(2):103－104.

［7］钟敬平，邵东平，刘斐，等.超声乳化术角膜切口对角膜屈光的影响［J］.眼科新进展，2004，24(6):461－463.

［8］费志刚，李红，肖启国，等.透明角膜切口和改良角巩膜缘切口超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术疗效比较［J］.山东医药，2009，49(42):40－41.

［9］赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.12－13.