输入性黑热病1例报道

尹贵平，肖 彬（四川省绵竹市人民医院检验科 618200）

黑热病国际统称“内脏利什曼病”，中国五大寄生虫病之一；是由杜氏利什曼原虫（又称利杜体）寄生于人体内脏的巨噬细胞中而引起的一种寄生虫疾病，由白蛉为传播媒介。患者主要表现为长期不规则的发热，消瘦，肝、脾、淋巴结肿大，以进行性脾大常见，全血细胞减少和蛋白比例倒置等，如不给予合适的治疗，患者大都在得病后1～2年内因并发症而死亡。目前本省黑热病主要流行于川西北的汶川、南坪、茂县、理县、北川和黑水等6县（市）［1］。在非疫区的输入性病例较少见，易被误诊和漏诊。现将本院收治的1例输入性黑热病报道如下。

1 临床资料

患者，男，60岁，羌族，四川茂县人。因“反复咳嗽、咳痰，伴潮热、盗汗1年”先后在周边大医院按“慢性支气管炎、肺气肿”进行治疗，病情未见好转，近半月症状加重，伴气紧心累于2012年12月28日来本院就诊，门诊以“慢性支气管炎伴肺气肿”收治入院。入院查体，体温：37.3℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：104／76mm Hg，体质量：55kg，身高：180cm。神志清楚，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，闻及散在干湿啰音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无双下肢水肿，无咯血、呕血现象，无胸痛。入院后进行辅助检查，血常规：白细胞（WBC）1.87×109／L，红细胞（RBC）3.35×1012／L，血红蛋白（Hb）98g／L，血小板计数（PLT）90×109／L。血凝试验正常，肝功能试验：总蛋白82.9g／L，清蛋白28.0g／L，球蛋白54.9g／L，清蛋白与球蛋白比值为0.5，丙氨酸氨基转移酶391U／L，红细胞沉降率（ESR）140mm／h，肿瘤标志物及其他生化指标均未见明显异常。腹部B超显示脾大、脾静脉增粗，心脏彩超未见明显异常。胸片显示双下肺少许炎症，左侧肋膈角胸膜增厚。初步诊断：（1）慢性肺心病失代偿期；（2）肺部感染。2012年12月31日血常规：WBC 1.24×109／L，RBC 3.27×1012／L，Hb 96g／L，PLT 83×109／L。修正诊断：（1）白细胞减少症；（2）慢性肺源性心脏病失代偿期。给予抗感染、升白细胞治疗。2013年1月3日再次复查血象显示：WBC 1.2×109／L，RBC 2.9×1012／L，Hb 88g／L，PLT 80×109／L，三系均有不同程度的减低，治疗无效。上腹部磁共振显示：肝硬化，脾大，腹膜后多个肿大淋巴结，左侧胸腔少量积液。同时行骨髓穿剌作骨髓细胞学检查，结果显示：有核细胞增生活跃，粒、红、巨系统细胞形态未见明显异常，但浆网细胞稍显增多，同时查见胞内及网状巨噬细胞崩裂而散出的利杜体（图1、2），要考虑患者是因利杜体感染而致的黑热病。考虑到患者是阿坝洲茂县人，而新中国成立后该县一直为该病疫区，经追问该患者目前虽在绵竹定居，但2012年回阿坝洲2次，有不规则发热史，从流行病学史、临床症状、实验室检查，结合血象、骨髓象特点及在骨髓中查见黑热病的病原体——利杜体，可确诊为黑热病。最终修正诊断为黑热病。

图1 红细胞间散在的利杜体（瑞氏染色）

图2 网状细胞内的利杜体（瑞氏染色）

2 讨 论

2.1 传染病及流行病学特点 黑热病或称内脏利什曼病，系杜氏利什曼原虫引起的通过白蛉传播的一种人畜共患寄生虫病，传染源为患者和病犬，传播媒介主要为中华白蛉。黑热病主要流行于地中海、印度和中国。在中国现主要流行于新疆、甘肃、四川、内蒙古、陕西和山西等西部6省。

2.2 临床表现及实验室检查特点 主要症状为不规则发热，同时有咳嗽、出血倾向、消瘦及贫血等症状，肝、脾、淋巴结肿大，以脾大为其主要体征。由于脾功能亢进，造成全血细胞减少，随脾增大而加重；因肝脏合成清蛋白能力下降和浆细胞的增生，使血液中清蛋白降低而球蛋白显著增高而致清蛋白与球蛋白比例倒置。病原体检查是确诊黑热病最可靠的方法［2］，骨髓穿剌如查见利杜体，即可确诊，其阳性率可达90%。

2.3 鉴别诊断 结核、脾功能亢进、恶组、多发性骨髓瘤等，虽然黑热病初起时表现不典型，与上述疾病在症状和体征上相交叉，但各自在骨髓细胞学上具有鉴别意义，特别是在骨髓涂片时找到黑热病的病原体——利杜体为确诊该病提供了有力证据。

综上所述，黑热病目前在中国大部分地区虽然已得到很好的控制，但在新疆、甘肃和四川3省每年仍有病例报道。据统计非疫区流动人口检出病例均有流行季节疫区居留史，四川省非疫区患者人数近年呈上升趋势，特别是地震灾后非疫区流动人口患者人数增多，存在黑热病局部暴发风险，应加强相应的防治对策［3－4］。本市近20多年来还未见该病例，该病例为有疫区居留史的非疫区输入性病例，易被误诊和漏诊。因此如遇长期持续不规则发热、贫血、肝、脾及淋巴结肿大，而实验室检查显示三系减少、A／G比例严重倒置，经治疗无效时，应重视流行病学调查，考虑有无寄生虫病的可能。骨髓细胞学检查时应注意查找有无寄生虫，以免漏诊和误诊。

［1］钟莉，杨可.输入性黑热病5例报告［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（25）：183.

［2］吴征鉴.中国医学百科全书·寄生虫学与寄生虫病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：18.

［3］张富南，胡雅劼，张丽萍.1985～2009年四川省非疫区流动人口黑热病发病分析［J］.预防医学情报杂志，2011，27（3）：186－190.

［4］张富南，张丽萍，张建国.四川省地震灾后黑热病流行动态与防治现状［J］.寄生虫病与感染性疾病，2011，9（2）：59－63.