基于主体弱势化的民办养老机构发展研究——以浙江省为例

董红亚

民办养老机构是指以社会力量为主投资兴办并经营管理、为老年人提供照护服务的场所。2011年以来，笔者对约占浙江省民办机构总数五分之一的134个民办机构进行了问卷调查，并对该省的嵊州市、天台县、诸暨市、西湖区、拱墅区和温州市区等40多家民办机构进行实地调研。调研结果发现，浙江省民办养老机构普遍存在主体弱势化现象，并由此引发各种问题及政策矛盾。鉴于浙江省是民营经济大省，早在20世纪90年代就推进了社会福利社会化，鼓励引导民间资本进入养老服务领域，且目前民办机构床位占比处于全国前列，因此，以浙江省为样本进行解剖，对我国民办养老机构的健康发展具有典型意义。

一、主体弱势化是当前民办养老机构的特质

所谓主体弱势化，是指当前进入养老服务领域的社会力量大多为小微企业主和普通民众，相当一部分为下岗工人，创办养老机构多以谋生为目的，他们文化程度较低，进入之初几乎没有养老服务经验，掌握政策有限，资金规模小，主要靠长时间超强度劳动维持机构运营，相对于国办养老机构以及其他新兴行业，处于弱势状态。当前民办养老机构主体弱势化主要表现在以下几个方面。

1.民办养老机构创办人以普通民众居多，创办者、管理者、服务者“三合一”

浙江省民办养老机构创办人主要为小微企业主和普通民众，其中下岗工人占到90%以上。他们投资创办养老机构的目的主要是谋生，解决自身的生计问题。这些人多数过去没有企业、事业单位的管理经验。从问卷涉及的134家机构的情况看，从企业管理者转行或有管理经历的不到5%，即便这部分人过去大多也只是小微私营企业主，管理经验有限。笔者在调研时发现，大部分机构的创办者吃住在机构，其家庭成员大多也同时吃住在机构，帮助管理或从事照护服务。创办者在日常管理中往往身兼数职，既是“老板”，又是服务员，直接从事后勤、采购、修理，乃至护理服务等工作。

2.机构创办人文化程度较低，相当于农村敬老院管理者

调查显示，在134家机构创办人中高中以下文化程度占70%，初中以下文化程度占30%，有的创办者甚至连自己的名字都不会写。这一比例类似于敬老院，远低于国办养老机构。目前，浙江省市县一级的社会福利机构主要负责人90%以上为大学本科学历，其余也多为大专毕业。而敬老院主要在农村，管理者大多是农村的老支部书记或退下来的村民委员会主任，文化程度较低。浙江省民政厅社会福利和慈善事业促进处2011年《关于养老服务管理服务队伍建设的调研报告》数据显示，全省1100多家敬老院负责人60%左右为高中以下文化程度。民办养老机构创办人文化程度低，这在一定程度上说明民办机构还处于发展的初级阶段。另外，绝大多数创办者自身基本没有受过老年学、护理学等方面的训练，院内提供的护理服务主要靠平时积累的生活经验。

3.投资规模偏小，设施限于基本配置

民办养老机构创办者多以家庭或个人合股投资为主。在问卷调查的134个机构中，独资经营占74%，合伙经营占26%。他们投资规模较小，一般在新建机构时进行一次性投入，投入最少的仅有15万元，以租赁方式投入的仅为1万元。在床位费投入方面，平均每张床位投入0.67万元，最少的仅是0.03 万/张，最多的为4.29 万/张。在方式上，以租地自建和租房改建为主，占到78.3%，新建房屋的只有29家，占21.6%。另外，创办者长期投资较少，除自有资金外，其资金多源于民间借贷，均有一定的债务负担。由于机构的稳定收入主要来自入住老人的床位费，基本没有其他收益，机构创办者无法摊低老人看护的平均成本，只能从设施的配置及人员配比中进行成本压缩①。问卷显示，“医疗康复室”、“图书阅览室”、“健身器械”等代表较高品质的设施分别只占7.5%、8.5%、9.1%，而在老年人房间内的必备设施中，反映养老机构服务档次的“空调”、“床头呼叫器”等所占比例较低，只占12.9%、12.6%。

4.家族式机构占比高，利薄劳动强度大

在134份问卷中，对于“民办养老机构工作人员中家属成员关系情况”问题，回答有家属成员的有119份，占全部问卷总数的88.81%。在这119份样本中，平均家属成员数近2个，其中44.5%为夫妻关系，22.7%为父母子女关系，32.8%的是亲属关系。这表明民办养老机构呈现家族式运营的状态。另外，问卷显示，夫妻子女吃住在机构的情况占67%。这就意味着，民办机构的创办者及其家属成员24小时处于工作状态中。他们用自己替代员工，用自己长时间的劳动，来减少养老机构管护人员的工资奖金等刚性支出，以求获得更多利润。也正是这一超强度的劳动，使民办养老机构得以维持和发展。这也是这些民办养老机构赢利的主要途径和秘密所在。

5.服务不够规范，专业化程度低

从调查情况看，大部分机构没有根据服务对象不同的身体状况进行分类，欠缺由此提供的分类服务。有的机构尽管有分区服务，但并没有配置专业服务人员。反映在收费上，只有50%左右的机构分类收取护理费、住宿费、餐饮费等，其余为综合收费。在工作人员上，工作人员和老人配比较低，在134个机构中平均每个机构只有17人，不少机构仅有6人。在服务质量上，尽管护理人员和半失能老人比达到了0.62，护理人员和完全失能老人比达到了0.93，但护理人员业务素质较低，直接影响了民办养老机构的服务质量及其改善。对嵊州市的调研结果显示，机构护理人员以家庭成员、亲戚及周边50岁以上的农村家庭妇女为主(占80%以上)②。在护理员参训方面，情况也不甚理想，特别是取得中级以上资格的护理人员少。在134个机构中，只有70名护理员接受过培训，获得中级以上资格的护理员仅有12人。

6.经营管理方式粗放，运营较为困难

目前，民办养老机构都是封闭办院，主要局限于院内服务，管理方式较为传统，多数机构基本的成本核算制度都没有建立起来，更缺乏系统的筹资理念。除了个别上规模机构外，大多数民办养老机构都没有实行严格的预算管理，普遍存在经营困难。2010年，浙江省工商登记中执行企业单位财务会计制度的养老机构，其营利利润为负443.6万元，而全国为92.7万元;民政部门登记和执行非营利组织单位会计制度的，结余部分也不多(见表1)。这和全国老龄办民办养老服务机构基本状况调查研究课题组在2010年公布的《全国民办养老服务机构基本状况调查报告》的结论相近，即民办养老服务机构资金周转总体情况很不乐观，近一半面临资金周转困难。

表1 2010年全国和浙江省收养性社会服务机构财务情况表 单位:万元

二、主体弱势化和现有政策、认知的内在冲突分析

1.政策设计和“主体弱势化”现实的冲突

我国现行政策把民办机构分为营利性、非营利性两类。前者到工商部门登记为企业，没有明确的优惠扶持政策，按章纳税后，可以有分红等相应的权益。后者到民政部门登记为民办非企业单位(以下简称为民非机构)，作为从事非营利性社会服务活动的社会组织，享有国家规定的税收优惠和省级以下政府提供的床位补贴、用地划拨、规费减免等。

根据国务院《民办非企业单位登记管理暂行条例》等法规的规定，登记为民非机构后，创办者投入的资产属社会性资产，赢利部分不能用于分红;解散时清算的剩余财产只能用于同类公益事业，不能由出资人收回。③财政部2004年颁布的《民间非营利组织会计制度》对民非机构规定更为明确:“该组织不以营利为宗旨和目的;资源提供者向该组织投入资源不取得经济回报;资源提供者不享有该组织的所有权。”由此，民非机构的举办者对机构没有所有权，丧失了资本自由流转的权利、使用权以及剩余索取权，只享有一定的监督权。

从制度设计看，想赢利的民办机构登记为企业，做公益的民办机构登记为民非机构，二者划分十分清楚。但在主体弱势化的情形下，制度设计与民办机构之间产生了冲突。进入养老服务领域的普通民众既是出资者，也是经营者，旨在谋生。他们投入到养老机构的资产都是多年来省吃俭用积累下来的，有的资金还源于民间借贷，让这些资金和财产作为社会性资产，且赢利还不能分配，无论从情感还是事实都让他们很难接受。同时，《中华人民共和国担保法》规定，养老机构作为公益设施不得抵押，这更增加了民非机构运营的难度。而若将民办养老机构登记为企业，微利的养老服务行业因缺乏优惠政策支持，也难以维持下去。

2.养老机构赢利能力弱和机构生存发展的冲突

无论作为民非机构，还是作为企业，养老机构的赢利能力都是比较薄弱的。这可从其收入与支出结构进行分析。养老机构的前期支出主要是基建，后期主要支出是人力资本、设施添置以及维修费用，而收入主要是床位费、护理费。两者抵扣后，据调查，如果经营不善或入住率达不到70%，就会亏本。机构运行后，当某一床位由一位老人住下后，它就再不能通过竞价方式售出，除非这位老人故去，此床位才可能有新的价格售出。而民办机构的收费标准及调整，因公办机构收费价格的比照效应，不可能收费很高，相反，因主体弱势化，为尽快吸引老人入住而取得收入，民办机构往往把收费标准定得较低。因此，民办机构的赢利十分有限，其生存发展很容易陷入困境。

3.冲突导致民办养老机构的扭曲发展

(1)民非机构因生存压力不得不想方设法赢利而偏离政策规定。当前民办机构进行民非登记远高于企业登记。与企业要交税以及无优惠政策相比，登记为民非机构可以从政府拿到补助资金和优惠政策。因此，大多数创办者选择民非登记，目的是享受政府补贴、土地划拨及税费优惠扶持政策。登记后，创办者则把主要精力放在赢利较多的非主业部分。从调研情况看，凡是有利润的民办机构都是复合型机构，有餐饮公司、培训学校、老年医院等。医院是重要的利润来源，有的养老机构自称养医结合，实质上是把医疗当主业，对老人过度医疗，医保金成为主要的收入来源。培训则是另一主要来源，培训护理人员，可以纳入当地人力劳动保障部门的劳动力免费培训计划，由政府买单。如温州市某民办机构，接受当地劳动部门委托进行免费培训，2006年一年获得50万元收入④。

(2)营利性民办机构因面临更多压力和困难而不得不另寻出路。有研究者在浙江调研时碰到这样的事例:某市有两个毗邻的养老机构A和B，A的性质是民非养老机构，获得以8万/亩的行政划拨价格，投资19亩土地，而B是营利性质的民营养老机构，以38万/亩的出让价格获取土地，这一价格虽低于当时当地的市场价(约58—60万/亩)，但远高于行政划拨的价格。目前，B养老机构仍然向民间借贷，用于获取土地使用权的费用占高利贷总额的78%，造成了严重的债务负担。A养老机构至今虽仍处于亏本运行状态，但没有任何债务负担。⑤这种现实状况不能不使营利性机构另寻出路:要么回去进行民非登记，要么搞变相房地产。只有少部分投入较大、资产较多的民办机构，才会选择工商登记。浙江省于2011年底进行工商登记的24家机构就属于此类。这24家机构平均每家床位达到231张，大大超过了民非机构的132张。

(3)出现规模化民办机构虽有政策扶持但仍陷困境的怪圈。当前有一种社会舆论认为，民办机构的困境是因规模效应不够造成的，政府应该扶持上规模的民办机构。这也是最近几年政府的政策取向。据笔者调查，2012年前的浙江省与大部分省、市、自治区一样，都把50张床位作为门槛，只对50张床位以上者进行资金支持，给予新建每张3000元、租赁2500元分年度到位的补助。如此，大量的弱势化主体创办并经营的机构被排除在政策扶持之外。这些弱势化主体创办并经营的机构由于得不到政府资金的支持，又没有能力改善设施，因此造成弱者更弱的局面。而另一方面，政府虽然大力扶持规模机构，但规模效应并没有给机构带来如期效益。相对于巨大的投入，政府的补助还是偏少的。上规模的机构，因规模大，投资也大，需要服务人员的成本也高。更主要的是，上规模的机构，为便于管理，接受自理老人多，待到几十年后，这些老人大多进入全护理，除设施需要进行改造外，其护理成本、建设成本都会进一步增加，这将削弱上规模机构的赢利能力。可以说，规模的大小和机构赢利能力的强弱并不存在正相关联系，规模大并不必然得出赢利的结论。相反，规模化的民办机构反而面临着更大的生存发展压力。

(4)形成一批游离于监管之外的养老机构。目前，浙江省有340家民办机构没有登记，占到总数的一半左右，床位达到32273张。一方面，确有一些民办机构因陋就简，在消防等硬件设施上未能达标因而无法登记。另一方面，一些创办者认为民非机构登记按现有政策相当于财产捐助，即便有一些优惠政策，总体上也是弊大于利，因而放弃登记。这些游离于监管之外的民办机构，造成了监管上的困难。

上述问题，从根本上看，是社会各方对非营利组织、养老机构的本质属性以及它们之间的关系认识不深造成的。第一，非营利组织是西方发达国家经济社会发展到一定阶段的产物。基于政府和市场失灵而出现的第三部门，被定义为支持或处理个人关心或者公众关注的议题或事件，不以营利为目的，从事公益性、互益性、服务性的非政府、非企业的社会组织，其目标是追求公共利益的最大化。有关非营利组织的管理和扶持政策，也是基于这一前提制定出来的。由于我国社会主义市场经济还处于发展前期，社会主义本身还属初级阶段，无论个人还是社会财富都不丰裕，因此，参照西方的非营利组织管理政策，自然会出现水土不服现象。第二，养老机构提供的养老服务具有公共物品的特征。养老床位虽具有排他性、竞争性的特点，但又是不彻底的，可视为半公共产品。民办养老机构的主要功能是解决社会养老问题，具有人本性的特征;其价值理念是追求最大的“善”，体现公共利益最大化;服务的本质是志愿精神，公益性贯穿管理服务全过程。⑥可以说，无论民非登记，还是工商登记，民办养老机构都是在为社会提供公共服务。因此，很难从营利性或是非营利性角度来确定优惠政策。第三，优惠政策的单面性造成管理空白，损害老年人利益。政府和社会只扶持民非机构不扶持营利性机构，这种对民办机构公益属性的忽视与创办主体因弱势化谋生求利的主观意愿之间必然造成冲突，其后果是弱者得不到扶持因而更弱，一部分机构不愿登记而出现管理真空，最终损害的是入住老人的合法权益。

三、基于主体弱势化的民办养老机构发展对策

民办养老机构主体弱势化是民间力量进入养老服务事业初期的客观反映。从社会效果看，对于庞大的老年群体养老服务需求来说，因其根植于社区乡村、灵活便利、作用巨大，受到社会欢迎。同时，它激活了整个养老服务事业和产业，是老龄化社会满足养老服务需要不可或缺的重要组成部分。党委、政府对此应有充分认识，并给予大力支持和引导。

1.形成公益性质共识，分类实施扶持政策

养老服务是一项公益事业，公益事业不仅是道德事业，还是社会投资和改变社会面貌的公共事业⑦。对此进行支持，可以更好地服务老人，促进社会和谐稳定。一是要对企业性质的养老机构给予税收、财政资金等方面的支持。这样，以“弱势化”为特征的创办者就可以名正言顺地进行投资和服务，获得收益。二是对民非机构实施更高的资金补助和政策优惠，实现扶持政策的公平。这有利于解决民办机构不登记的问题。建议民政等政府有关部门学习香港特区做法⑧，对未登记的民办养老机构进行一次全面检查和整顿。属消防等硬件设施不达标的，整改后给予补助并登记，对于不达标者在给予3—5年的过渡期后仍未达标的，予以取缔;属性质问题不愿登记的，在有了相应的扶持政策后，引导他们进入规范化管理轨道。

(1)税收方面。要加大对民非机构的优惠力度，在税种、减免方式以及筹资、投资和其他各种环节给予优惠，同时，基于公益性给予营利性养老机构以一定的优惠。需要注意的是，入住营利性养老机构的并不必然意味着入住者本人付费。以英国为例，2001年该国私人机构投资经营的护理院占护理院总数的63%⑨，而入住这种护理院的老人也可以向政府申请补助，英国政府事实上承担着大部分养老服务费用。这一点值得我国借鉴。

(2)土地方面。应从国家层面加强研究，出台相应的保障办法。登记为民非机构的，实行土地行政划拨。登记为企业的，按成本逼近法或收益还原法供地，以降低其过高的建设成本。这其中，考虑到失能、失智老人的照护是政府要解决的重点问题，对护理型机构，可给予更大优惠，发挥政策的导向作用。同时，在土地供给上，应追求就地养老，发展社区化、小型化养老机构，真正形成“社区照顾”模式;老人亦可根据自身需要自由选择服务方式，实现“离家不离社，离家不离村”，避免民办机构虽获用地优惠却又陷入入住率低的经营困境⑩。

(3)财政资金方面。建议国家财政明确设立支持民办养老机构建设专项资金。对于民非机构，提高其补助标准。目前政府扶持力度明显不足。按浙江省政府的扶持政策，新建民办机构每张床位一次性补助6000元，加上当地政府的补助，宁波最高为2万元/张，杭州为1.8万元/张。这与每张床位的建设成本20万—25万/张相比不足十分之一。对于营利性养老机构，可以参照对小微企业支持的办法，或按杭州、宁波等地的做法，按民非机构的一半进行补助。在补贴方式上，要进行创新，在养老服务补贴制度未建立健全前，可按建设的总成本而不是按通行的床位费进行补助，建立自然增长机制，同时突出护理型机构，其补助标准可增加60%。国家政策性银行应该给予民办养老机构长期低息贷款，或采取BT/BOT模式解决养老机构前期资金投入较大的问题，并通过财政贴息方式以缓解其资金压力。

(4)其他规费方面。如用水、用电、通信等，政府应给予优惠倾斜政策。由于用水、用电、通信等规费的执行单位是自来水公司、电力公司、电信公司等自主经营的企业，政府虽然明确规定居民使用价格，但落实起来较为困难。解决的办法是，将这些规费变暗补为明补，即测算出养老机构每年的用水、用电、通信等费用，政府定额给予补助。

2.完善购买服务制度，增强机构运营能力

因政府养老服务供给的不足或结构性缺失，国办养老机构大多只接受自理老人。与此相对应，主体弱势化的民办机构为了生存或增加收益，收养了大量因子女外出或工作而无法照料的失能老人。在问卷调查的134个机构中，80—90岁老人占到近五成，90岁以上老人占到12%，这些老人基本上都处于失能状态。可以说，民办机构解决了政府本应解决的一部分问题。对此，政府应给予相应的补偿，除了给予“补床头”的建设经费外，还要有“补人头”的运营经费。具体的办法是建立政府购买服务制度或养老服务补贴制度。凡收住失能老人的民办机构，通过失能程度评估后，按人数补贴给机构。这笔经费，对于主体弱势化的民办机构来说意义重大，既肯定了其承担的社会责任，又有利于提高其运行绩效。

3.实施轻资产战略，努力创新发展机制

针对主体弱势化的实际，要引导现有民办机构实施轻资产战略，以托管、租赁、承包和连锁经营为主，将有限资金投放到环境改造、设备添置以及人员培训等方面，使养老机构前期不投入或者少投入，以利于集中财力专心运营。

要致力培育民办养老机构已表现出来的、代表未来发展方向的运行机制和经营模式，使之成为充满生机活力的养老服务载体。一是机构集团化。要做大做强民办养老机构，走出单个机构收养老人越多就越强的误区，探索集团发展、混合经营模式。在日本等发达国家和我国香港、台湾地区，养老机构除了直接提供养老服务外，还有医疗、培训、志愿服务等项目。要借鉴这种发展模式，使养老机构不仅有院内服务，还可为所在社区老人提供服务;不仅进行养老服务，还可直接兴办医疗机构、护理培训学校;同时还可生产养老服务用品，为志愿者提供服务平台等。二是机构连锁化。连锁经营，能统一服务标准，降低服务成本，提高服务质量，特别对于分布在社区的众多小型机构来说，其好处显而易见。因此，条件成熟的机构可以进行连锁经营。老年人的饮食可通过老年餐饮集团进行配送，护理人员亦可及时交流，实行灵活的用人机制，入住老人可实行易地养老、候鸟式养老服务。三是机构专业化。通过对老人身体状况及服务需求的评估，建设一批专门的失智老人、精神病患者老人的养老机构，着力做深主业，不断壮大发展(见表2)。

表2 传统和新型养老服务机构比较表

4.培育发展社会企业，提高机构整体质量

社会企业是以福利利益来推动生产和经济社会发展的，是一种生产和福利相互获益的模式（11）。20世纪八九十年代，西方出现“社会企业”一词后，社会企业一直被用来指导那些志愿者组织或私人合作组织等具有企业特征但又有社会服务目标的团体（20）。在现阶段，我国民办养老机构具有公益性与产业性双重属性。一方面，它们在客观上解决社会的养老服务问题。另一方面，因主体弱势化，它们追求经济效益无可厚非。但这与我国现行法律法规相冲突，使民办养老机构处境尴尬。如果用社会企业去认识，不少问题就迎刃而解。“现代非营利机构必须是一个混合体:就其宗旨而言，它是一个传统的慈善机构;而在开辟财源方面，它是一个成功的商业组织。当这两种价值观在非营利组织内相互依存时，该组织才会充满活力。”（13）对此类组织可以不征税，“但应严格禁止任何直接或间接的利润分配”（14）。由于养老服务业具有福利和赢利双重性特点，在社会财富逐步增多、民营企业越来越强大的情况下，完全可以将民办养老机构发展为社会企业。其中，加快培育一支社会企业家队伍尤显重要。政府有关部门要对现有民办机构负责人进行培训，提高其管理能力和管理素质。同时，鼓励引导规模企业进入养老服务领域，使企业家认识到养老机构真、善、美、利四位一体的特性，从而积极投身其中，提高民办机构创办者的整体素质。

特别要引导慈善公益资金投入养老服务领域。目前我国慈善资金的使用，主要停留在救灾、扶贫、济困、助学等传统领域。据浙江省慈善总会对全省慈善系统的统计，到2011年底，全省用于慈善公益支出超过84亿元，但助老支出仅2.2亿元，主要是对老人生活的资助;对非营利组织机构的支持有12.7亿元，其中有一部分为敬老院建设。因此，要通过宣传使社会认识到，在现代社会，养老服务已走向公共服务领域，不安排好老年人的服务，受伤害的是每一个社会公民。只有大量的慈善资金交由专业的社会企业家运营，出资人和经营者分离，民非机构才能真正成为非营利机构，养老服务才能真正提高效能。

注释

①孙静晓:《民办养老机构发展困境的经济学分析》，《现代商贸工业》2011年第1期。②董红亚:《养老服务社会化“嵊州模式”研究》，中国社会出版社，2010年，第158—159页。③国务院法制办、民政部民间组织管理局:《〈社会团体登记管理条例〉〈民办非企业单位登记管理暂行条例〉释义》，中国社会出版社，1999年，第110—142页。④⑥董红亚:《非营利组织视角下养老机构管理研究》，《海南大学学报》(人文社会科学版)2011年第1期。⑤赵青航:《现状与规制:民办非企业单位的非营利性研究——以民办养老机构为考察对象》，《社团管理研究》2011年第4期。⑦ （11）舒博:《社会企业的崛起及其在中国的发展》，天津人民出版社，2010年第157、206页。⑧刘芳:《香港养老》，中国社会出版社，2010年，第132页。⑨潘屹:《从北欧、英国的社会照顾看中国社区照顾服务业的发展》，民政部网 站， http://zyzx. mca. gov. cn/article/zyzx/shfl/200803/20080300012829.shtml，2008年3月26日。⑩黄佳豪:《福利多元视域下民办养老福利机构的发展思考——以安徽为例》，《天府新论》2011年第1期。 （20）邓伟志、张钟汝、范明林:《社会管理与社会政策》，上海人民出版社，格致出版社，2007 年，第 55 页。 （13） （14）褚松燕:《中外非政府组织管理体制比较》，国家行政学院出版社，2008年，第122、128 页。