切开内固定与传统外固定治疗创伤性多发肋骨骨折的疗效比较

谢荣景 马永峰

创伤性肋骨骨折是胸部闭合性外伤中常见的形式，尤其伴有反常呼吸的多根多处肋骨骨折(连枷胸)，病死率高达16%～20%［1］，是严重的胸部创伤。其治疗过去多采用镇痛、呼吸机辅助呼吸、胸带包扎、胸部护板固定及肋骨牵引悬吊的方法，但治疗效果不甚理想，我科2006年7月至2010年1月对48例创伤性多发肋骨骨折合并血气胸、创伤性湿肺以及胸壁反常呼吸患者分别行传统胸带包扎、肋骨牵引悬吊的保守治疗以及切开复位使用Judet固定架行内固定治疗，并对二者疗效行回顾性对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例多发肋骨骨折患者，其中男37例，女11例;年龄26～72岁，平均年龄48.7岁。全部患者均为多发肋骨骨折，左侧22例，右侧17例，双侧9例，肋骨骨折均为多根(3～12根)、多处(5～12处)。致伤原因：交通事故伤35例，高出坠落伤3例，重物砸伤3例，机械事故伤2例，摔伤5例。合并伤：血气胸40例，锁骨骨折2例，脾破裂4例，肾挫伤2例，合并四肢骨折12例，椎体骨折9例，骨盆骨折1例，颅脑外伤5例。48例患者中，手术内固定组28例，非手术组20例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 方法 手术指征：(1)合并胸内脏器损伤、胸腔活动出血;(2)连枷胸出血严重胸壁塌陷、反常呼吸，影响呼吸生理功能;(3)肋骨骨折断端错位明显。手术时机：合并胸腔或腹腔脏器损伤者均急诊手术，其余患者均于手术后1～4 d行手术。合并血气胸者常规放置胸腔闭式引流管，四肢骨折行石膏外固定或手术内固定治疗。所有患者入院后均给予生命支持，补液抗感染等治疗，连枷胸严重者入住心胸外科ICU，气管插管呼吸机辅助呼吸，其余患者入住普通病房。非手术组患者采用胸带包扎、胸部护板固定或骨牵引悬吊等外固定方法治疗。手术组患者合并脾破裂行脾切除2例，肝破裂修补1例，锁骨骨折内固定2例。手术采用单腔气管插管全身麻醉，单侧肋骨骨折患者行健侧卧位，双侧者行侧卧位，一侧术毕后翻身行对侧手术，合并骨盆骨折不能侧卧患者取平卧位。沿肋骨骨折断端走向选择切口，可依骨折数目适当延长切口，暴露肋骨断端后，剥离骨膜，斤钳牵拉复位，应用Judet固定架固定肋骨断端，应注意避免损伤肋间神经、血管，合并血胸时可于肋间置入吸引器清除胸腔内积血，术毕放置胸腔闭式引流管，视情况必要时留置胸壁引流管，术后均予呼吸机辅助呼吸，通气模式选择同步间歇指令+压力支持+呼气末正压，患者清醒后拔除气管插管。合并严重创伤性湿肺、氧疗后氧分压＜60 mm Hg，呼吸道痰量较多，机械通气时间＞72 h者行气管切开，定时吸痰。术后加强呼吸道管理，预防并发症。

2 结果

手术组患者1例死于术后肺栓塞，2组其余患者全部治愈，其中切口感染2例，经积极换药抗感染治疗后痊愈。手术组术后胸廓稳定性良好，反常呼吸、纵隔摆动消失，复查胸片显示骨折对位良好，其平均住院时间及机械通气时间均小于非手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且术后呼吸功能改善程度、胸痛缓解程度(视觉评分法)均较非手术组明显，术后随访6个月，手术组患者均无明显胸壁畸形，正常参加工作。见表1，图1。

表1 2组患者治疗效果比较±s

表1 2组患者治疗效果比较±s

注：与非手术组比较，P＜0.05

组别 平均住院时间(d)平均机械通气时间(h)胸痛缓解程度(视觉评分法)手术组(n=28) 19.1±2.1* 15.1±1.5* 3±1*非手术组(n=20)25.3±2.3 23.6±2.2 6±2

图1 内固定术前术后照片

3 讨论

创伤性多发肋骨骨折治疗效果与患者胸壁损伤的程度、年龄、原有肺部疾病等有关［2］，严重多根多处肋骨骨折致胸壁软化和反常呼吸，影响正常呼吸生理功能，使双侧胸腔压力不均衡，产生纵隔摆动，进一步影响心血管循环功能。肋骨断端因呼吸运动而相互摩擦，造成剧烈疼痛。患者因疼痛不敢用力呼吸及咳嗽易出现低氧血症、肺不张等肺部并发症［3］，骨折断端错位，可损伤肋间血管、肺脏继发血、气胸，进一步加重低氧血症，胸壁软化可加重呼吸困难，严重影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳滞留，甚至发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤，挫伤区域内肺间质或肺泡水肿可导致氧弥散障碍，出现肺换气障碍所致的低氧血症，因此对连枷胸患者行胸壁固定十分必要［4］，此外，胸壁固定可重塑胸廓外形，改善患者远期肺功能。

胸壁固定方式可为胸带包扎、胶带、胸部护板及重力牵引悬吊等外固定方法和手术切开内固定方法。与传统外固定方式相比，Judet钢板内固定可即刻消除反常呼吸，缓解其对呼吸、循环生理功能等不利影响，术后胸廓恢复原有外形。肋骨断端固定后，解除其因相对活动而刺激神经，有效缓解胸痛。与传统外固定相比，手术组患者平均住院时间、平均机械通气时间以及胸痛评分均缩小［4］，手术内固定后不需胸带包扎，患者呼吸运动不受限，术后胸痛明显缓解，一方面减少阿片类镇痛药物用量，另一方面，患者胸痛缓解后能自行咳嗽排痰，并配合护士翻身、拍背等，减少呼吸道分泌物，降低肺部并发症发生率。

对于以连枷胸合并严重肺挫伤为主的多发伤患者，入院后首先给予镇痛，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，待伤情稳定后再行手术内固定，但因此而导致呼吸机应用时间相对行急诊内固定患者长，易并发呼吸机相关性肺炎等并发症，故目前不推荐对所有多发肋骨骨折患者行单纯机械通气并外固定治疗［5］。传统外固定方式治疗多发肋骨骨折，虽可缓解反常呼吸，减轻胸痛，但其不能有效改善胸壁塌陷，从而使肺顺应性下降［6，7］。本研究结果显示，对创伤性多发肋骨骨折，手术内固定与传统非手术外固定相比，具有尽早固定胸壁、即刻消除反常呼吸、缩短住院时间、明显缓解胸痛等优势，术后随访6个月，患者远期肺功能恢复良好，可耐受正常工作与生活，手术组均无胸壁畸形，且Judet固定架为纯钛板，对核磁共振、CT等检查无影响，使用方便，一般不需再手术取出钢板，是治疗创伤性多发肋骨骨折的有效方法之一，但因Judet固定架价格较贵，虽较非手术固定组住院时间缩短，但不能减少患者总的住院费用，影响其进一步推广应用。

1 Borrelly J，Aazami MH.New insights into the pathophysiology of flail segment the implicationns of anterior Serratus muscle in parietal failure.Eur J Cardio-thoracic Surg，2005，28：742-749.

2 Granetzny A，Abd Ei-Aaim，Eman E，etal.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status.Interact Cardiovasc Surg，2005，4：583-587.

3 陈龙，陈永华.嘶氏针-丝线悬吊治疗多发肋骨骨折42例.中国医师杂志，2000，6：1087.

4 腾继平，程云阁，手术内固定与非手术外固定治疗创伤性连枷胸的疗效比较.上海交通大学学报(医学版)，2009，12：1495-1497.

5 单锦春，赵学维，徐志飞.创伤性连枷胸的诊治进展.山东医药，2008，48：110-111.

6 邵仁德，鲁厚道，吴忠展.BIPAP模式治疗连枷胸合并肺挫伤.临床和实验医学杂志，2008，7：23-24.

7 罗玉龙，苏鹏霄，李超峰.多发肋骨骨折内固定治疗临床应用比较.吉林医药，2009，7：589-591.