结核性大叶肺炎低场磁共振诊断

刘海滨

近年来人群免疫力降低等原因，致使结核病发病率明显增高，一些典型或不典型结核经常出现。结核性大叶肺炎发病率也在增高，结核性大叶肺炎误诊为肺炎普遍，本文对我院2010年1月至2011年12月用低场磁共振诊断结核性大叶性肺炎患者6例进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例结核性大叶肺炎患者均为男性，年龄25～58岁，均有明确结核病史。其中农民工4例，城市职工2例，工作环境差，生活卫生条件恶劣。2例城市职工自诉有结核病史，4例农民工否认结核病史。6例结核性大叶肺炎患者临床症状酷似肺炎或大叶肺炎［1］，均以肺炎治疗，使用抗生素1周、2周未见效果，其中3病例症状加重，介绍到我院行磁共振检查。全部病例在乡镇卫生院以发热就诊，均以排除肺部占位病变做磁共振检查。症状和体征：6例患者均急性起病。发热，体温38～40℃。咳嗽，咳白色痰或黄痰。2例患者咳血，其中1例患者晨起咳大口鲜血。2例患者伴有胸痛。胸部X线片：均示大片肺叶或肺段分布的实变影，病灶位于上肺或下肺，肺尖均显示结核病灶。实验室检查：末梢血白细胞数值均在正常范围内。

1.2 仪器 采用深圳SIEMENSmedical MAGNETOM开放式永磁型0.35T磁共振设备检查，层厚6 mm，层间距20%。均行T1WI、T2WI序列冠状位，T1WI、STIR序列横轴位扫描。

1.3 典型病倒 例1.男，57岁，咳嗽，咳白色粘痰，晨起自觉喉部不适，咳嗽，咳大口鲜血2次。发热，在当地卫生院量体温40℃。自带X线片示：左肺上野大片状致密影，边界不清。低场磁共振检查冠状面及横断面扫描：左肺上叶大片状异常信号，肺尖部结节状异常信号，可见薄壁空洞;T1WI等于肌肉信号，T2WI高信号，STIR明显高信号;病灶信号不均匀，边界不光整，病灶内可见支气管走行。见图1～4。

例2.男，60岁，有结核病史。胸痛，发热，自量体温38～39℃。咳嗽，咳白色痰，无咳血。自带X线片示：右肺下野大片状致密影，纵隔向左侧移位。低场磁共振检查冠状面及横断面扫描：右肺下叶大片状异常信号，左肺尖部结节状异常信号，纵隔向左侧移位;病灶T1WI等于肌肉信号，T2WI高信号，STIR高信号;病灶信号不均匀，边界不光整，病灶与肺门间可见条形异常信号相连。见图5～8。

图1 冠状面左肺上叶大片状T1WI等信号

图2 冠状面T2WI高信号

图3 横断面T2WI高信号

图4 横断面STIR高信号

图5 右肺下叶大片状T1WI稍低信号

图6 右肺下叶大片状T2WI高信号

2 结果

4例大片渗出病灶位于上叶，2例大片渗出病灶位于下叶。磁共振检查诊断结核性大叶肺炎后，到结核病医院行正规抗结核治疗。全部病例结核菌素实验(PPD)强阳性。追踪病例1周后，发热消失，咳嗽减轻，咳痰减少。1个月后咳嗽、咳痰消失，2个月后复查X线片大片病灶消失。

3 讨论

目前结核病发病率增高，结核性大叶肺炎发病率也在增多。从本文结果来看，今后可能还会有大量肺结核是以大叶性肺炎就诊，更具有较大的危险性，充分提高医务人员对该病的认识是非常有益的［2］。

本文6例患者经低场磁共振检查均表现为大片或肺叶分布的渗出性病变，临床表现以发热、咳嗽、咯痰为主，酷似肺炎、大叶性肺炎，而给予各种抗生素治疗。特点是结核性大叶肺炎尽管有高热，WBC均在正常范围内;均对各种抗生素不敏感，治疗期间症状不减，甚至病灶可短期明显扩大。根据患者的PPD试验结果分析，结合上述临床特点及早给予正规抗结核治疗，1～3个月后肺部大片病灶基本吸收。对临床怀疑结核性大叶肺炎且一般抗生素治疗无效的病例，普通X线检查大片渗出病灶及早进行进一步磁共振检查，以免延误治疗时机。

结核性大叶性肺炎，目前并不少见。特别是当机体免疫力低下时，对结核菌变态反应增高，进入机体结核菌的数量多而毒力大，使肺内产生大量渗出性病变。其形成原因为支气管纵隔淋巴结核穿破溃入气管或支气管，带有大量结核菌物质被吸入肺内是造成大叶性肺炎表现的主要原因［3］。按细菌感染应用抗生素治疗2周无明显疗效时，要进一步痰多次查抗酸杆菌，以及痰结核菌的培养，按抗结核治疗后得以痊愈。在肺结核诊断中PPD皮试及血沉可作为结核病的诊断参考论据。

结核性大叶性肺炎既不同于一般细菌性肺炎，其渗出性病变是机体过敏性占优势，抵抗力差的表现，临床中毒症状较重，基本表现为组织充血水肿。结核性大叶性肺炎患者起病急骤，临床表现以高热、咳嗽、咳痰为主，X线、磁共振检查均表现大片或肺叶分布的渗出性病变。但与一般细菌性肺炎可通过以下几点鉴别：(1)尽管90%有高热，但WBC低于10×109/L，仅表现中性粒细胞增高;(2)均对各种抗生素不敏感，治疗期间病灶可短期明显扩大;(3)尽管胸片表现为大片渗出性病变，其中60%病灶位于上肺，为结核好发部位，30%位于中下肺。对结核性大叶性肺炎及早抗结核治疗可获得理想效果，而延误治疗则可能使病情发展，体质进一步下降及合并其他细菌感染，为治疗带来困难。低场磁共振对结核性大叶肺炎诊断准确，为结核性大叶肺炎的临床治疗起重要指导意义。

图7 横断面T2WI高信号

图8 横断面STIR高信号

1 李彤.大叶干酪性肺炎15例临床分析.中国医药导报，2011，8：131-134.

2 朱广卿，纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析.中华结核和呼吸感染，1998，21：85-87.

3 吴健乾，李薇娜，马雪英，等.结核性大叶性肺炎误诊分析.中国实用内科杂志，2000，20：695-696.