临床路径在前交叉韧带重建术患者中的应用研究

周颖 王华军 苏志勇 聂喜增 马湘毅

临床路径又称为临床程序是专门针对某一类疾病而制订的完善的医疗护理整体工作计划。其以患者为中心，兼顾从入院到出院的完善的规范化的医疗护理整体工作计划。以往的研究已经显示临床路径的实施对医护管理的各个方面都起到了积极的作用，如:可以缩短患者平均住院日，很好的控制了医疗费用的增长，其所包含的规范诊疗护理手段进一步加强了医护之间的合作，从而提高患者满意度，完善了患者的住院治疗效果［1-3］。国外的研究也证实了临床路径的积极作用，在美国其明显缩短了患者的住院时间，而来自日本的研究也证明了其对患者满意度的提高极有作用［1-6］。前交叉韧带损伤是关节外科常见的疾病之一。其损伤后往往造成膝关节不稳，如合并其他结构的损伤，更易加重患者正常的生活，严重影响其生活质量。随着关节镜技术的不断提高，临床医生可以通过微创技术重建前交叉韧带，其具有创伤小，恢复快的特点。但是如果术后没有积极有效的康复护理，往往会出现关节僵硬及关节粘连等功能障碍，从而影响了手术的效果。因此正确而有效的康复护理是其功能恢复的必要保证［7-11］。为此河北省石家庄市第三医院关节外科的临床路径发展小组，针对前交叉韧带重建术后的患者制定了临床路径。对前交叉韧带损伤患者80例进行2种护理方法的对比观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年河北省石家庄市第三医院关节外科的前交叉韧带损伤患者80例，其中男64例，女16例;年龄15～45岁。患者随机分为观察组和对照组，每组40例。2组患者在性别比、年龄、职业、文化程度等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 2组患者均以整体护理为基础:其中试验组应用本科室制定的临床路径进行护理;对照组以整体护理为基础，当班护士首先进行护理评估，明确护理诊断，并对患者进行随机指导的康复训练护理，锻炼的次数和幅度没有明确的要求。

1.2.2 临床路径的制订:关节外科成立临床路径制定实施小组。实施小组负责以患者为中心，按疾病的治疗护理和康复、锻炼等过程所应有的进度，组织制定临床路径表格。其主要内容有患者的入院指导、术前检查、规范用药、治疗方法、术后护理、饮食调整、康复锻炼、健康教育、心理护理、出院指导。对全体医护人员进行临床路径知识培训，并规定按路径所要求的操作时间及内容进行临床和护理工作。并指定1名专职责任护士负责全程实施和管理，护士长负责检查和督导评价。前交叉韧带损伤患者临床路径具体步骤:①术前:入院首日，向患者及其家属介绍疾病的一般知识，讲解制定的治疗方案，重点讲解手术的安全性及有效性，树立患者的信心。并根据医生的医嘱介绍术前各种检查的意义及配合的方法，发放健康教育手册。术前1 d完善术前检查，并及时进行术前的宣教，这样可以指导患者克服其焦虑和恐惧的心理。告知患者注意休息，指导患者如何进行深呼吸及有效咳嗽，锻炼肺功能。同时讲解如何使用双拐及股四头肌的等长、等张练习和抬臀活动。②手术日:患者术后回病房后取去枕平卧位，同时患肢下垫一软枕，用以抬高患肢，减少患肢的肿胀。值班护士严密监测患者生命体征、患肢足背动脉搏动情况、皮肤温度及感觉的变化，注意检查患者膝关节切口处有无出血、血肿及尿潴留。鼓励患者术后多饮水，指导其卧床期间的饮食。间断性调整患者卧姿保证期术后舒适度。合理应用抗生素预防感染。同时注意并发症的发生，特别是下肢深静脉血栓的预防，合理使用弹力袜并指导患者主动做踝关节屈伸、股四头肌等长舒缩运动。术后常规使用镇痛剂镇痛及抗凝药物。③术后康复:积极的深呼吸训练肺功能，合理利用骨科病床进行引体向上运动、踝关节屈伸、股四头肌等长舒缩运动锻炼。术后第3天开始进一步的康复锻炼，保持踝关节屈伸和股四头肌等长及等张训练，并协助指导患者正确使用双拐下地活动，注意维持患肢支具外固定，禁忌患肢负重。④出院后康复指导:继续进行股四头肌等长及等张训练。鼓励患者在床上进行主动屈膝运动。逐步负重行走。

1.2.3 临床路径应用:患者入院后，首先由责任护士根据《前交叉韧带损伤患者临床路径》中的内容进行介绍和指导，然后指定责任护士遵照临床路径计划观察和记录病情变化。

1.3 评价指标 比较2组平均住院时间、卧床时间、住院费用及患者满意度。

1.4 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者住院时间、卧床时间与对照组相比明显减少(P＜0.05)，满意度与对照组相比有很大的提高(P＜0.05)，医疗费用也有了相应的控制，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 前交叉韧带损伤患者康复护理比较n=40，±s

表1 前交叉韧带损伤患者康复护理比较n=40，±s

组别 住院天数(d) 卧床天数(d) 医疗费用(元) 满意度(%)15.6±1.0 22±6 15 565±324 99.0±1.3对照组 18.3±0.9 30±8 15 679±678 93.3±2.3 t值观察组＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 15.3 22.1 15.6 10.77 P值

3 讨论

3.1 有效提高了护理的质量，同时强化了健康教育意识。按照传统的医疗护理方案，常常被动的按照医嘱进行护理，大部分护士缺乏对患者的健康教育意识，教育的目的性不强，所以患者往往不能得到系统而全面的护理。而临床路径中对健康教育的内容有明确的规定，使医护人员的工作具有计划性、预见性、针对性、时限性及可视性。住院期间的护理时刻以患者为中心，以患者群体为针对制定的。对术前的各项检查、手术方案、治疗、护理、康复、患者的病情变化和反应，以及出院的时间等内容进行详细记录和对比［3-8］。按照临床路径的规定，护理人员可以有效的评价自己的护理效果，及时发现护理中出现的问题和差距，对不同的患者情况和结果进行对比分析，使得护理康复工作具有计划性、预见性和针对性。同时在护理工作中，护士用更多的时间和精力鼓励患者积极参与医疗护理康复中来，使其认识到患者的积极配合也是取得良好效果的重要因素。积极进行健康教育指导，彻底改变了患者从被动接受医护人员的治疗转变到主动、积极参与配合治疗中。对于护士自身来讲，应用临床路径可以培养护士自律性。这是当今护理工作和管理的必然趋势。护士的护理工作也从被动护理变为主动护理。在我们制定的临床路径中对健康教育的每个内容都有一个日程计划表，其中对时间和内容的要求都有细致的说明，这可以很好的指导护士有计划、有预见性地进行健康教育。本研究临床路径组患者住院天数、卧床时间与对照组相比均有明显的减少(P＜0.05)，提高了护理质量。

3.2 最大限度的满足患者健康教育需求，同时提高患者满意度。在我们制定的临床路径中对健康教育路径的每个内容都有一个日程计划表，其中对时间和内容的要求都有细致的说明，所有的护理工作都必须按照路径的内容和规定进行，并由专门护士负责落实，护士长负责监督指导，随机抽查，这样就保证了健康教育的全面性和连贯性，同时也满足了患者的健康教育的需求［8-10］。本研究小组在临床路径制订中，树立患者为中心的理念，在实施过程中，各专业人员主观上高度重视，注意医护患之间的沟通交流，所以本观察组的满意度与对照组相比也有显著的提高。

3.3 为护理的管理工作提供了有效途径。临床路径中护理质量控制是由护理管理者也就是护士长进行全程监督和管理的，这有利于护理质量的提高。护理管理人员可以对照路径表格上的内容和时间表，对所有内容和措施的实行进行量化评估，量化管理，可以实现对临床护理质量进行全程控制。

3.4 费用控制的实现。在本研究中临床路径组病例的医疗费用得到了一定的控制，但和对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。应用临床路径能有效限制医疗费用，但是这一区别往往与这些国家的社会保障系统有很大的关系，因而能进行有效的费用限制。随着我国医保制度的不断的改革和健全，开展临床路径势必会带来更具有影响的经济效益。

3.5 完善医护之间的合作，积极避免医疗纠纷。医生和护士共同承担医院健康教育工作，很多医护的工作及解释不一致甚至前后矛盾现象常常出现，究其原因就是在开展健康教育过程中，医护人员对于很多内容没有很好的沟通，同时护士对于治疗的专科知识不全面［9-11］，从而导致患者对医院的信任度下降，对医护人员的治疗护理工作产生怀疑，甚至产生纠纷。模式化、常规化临床路径是由医护人员共同制定和学习的，这可以保持医护健康教育的一致性，更加明确医护人员在健康教育中的职责范围，加强了与医生的沟通与合作。

3.6 关节镜下前交叉韧带重建术能修复及重建膝关节受损韧带，但手术治疗仅仅是恢复患者功能的第一步，术后的护理康复才是患者功能恢复的关键因素［11-15］。康复护理注重“以人为本”、“为患者服务”的思想，针对患者制定的康复训练计划，合理的增加训练项目和运动量，同时防止过早活动所引起的肌腱组织松弛等不良后果［16］。通过临床路径的应用，保证了功能锻炼的效果，提高了康复效率。

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