超声测定子宫内膜厚度对早期异位妊娠与宫内妊娠的鉴别诊断价值

吕剑

异位妊娠是妇科常见急腹症，近年来发病率呈上升趋势，是孕产妇的主要死亡原因之一。目前，在异位妊娠的诊断中，剖腹探查的比例下降，而经腹腔镜、超声结合血、尿β-HCG检测确诊者增多［1］。但临床上对于早期或不典型的异位妊娠与未形成宫内孕囊的早早孕容易混淆，一时难以鉴别。本文旨在通过超声测定子宫内膜厚度，探讨其对早期异位妊娠与宫内妊娠鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2012年12月我院门诊和住院患者早孕期宫内未形成孕囊者21例，首次检查后由超声随访至宫内见孕囊或原始胎心搏动;早期异位妊娠患者18例。所有患者均有停经史，停经时间33～45 d;妊娠试验(+)伴腹痛或阴道流血;血β-HCG水平43.75～1 988 mU/ml;年龄21～42岁，平均(28±5)岁;常规经腹或经阴道二维超声宫内外未见孕囊或见到孕囊样回声，囊内未见卵黄囊或原始心管搏动。

1.2 仪器与方法

1.2.1 检查仪器:ATL HDI5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5 mHz，阴道探头频率5～9 mHz;GE LOGIQ 200超声诊断仪探头频率3.8 mHz;TOSHIBA-SSA660A彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 mHz。

1.2.2 受检者膀胱适当充盈后，取平卧位，作常规经腹检查，了解子宫大小，宫腔及附件情况，盆腔有无异常回声区及液性暗区以及子宫内膜厚度。经阴道超声先排空膀胱，受检者取膀胱截石位，探头缓慢放入阴道后穹窿，清晰显示宫内口至宫底内膜的形态，矢状面测量最厚部分为子宫内膜厚度。血β-HCG采用化学发光分析法测定。

1.3 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，2组间样本率比较采用χ2检验，不满足χ2检验者采用Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 异位妊娠患者18例经手术或腹腔镜证实均为输卵管妊娠，包括右输卵管妊娠8例，左输卵管妊娠10例。21例宫内妊娠，经超声随访宫腔内均见妊娠囊。

2.2 2组患者血清β-HCG水平及子宫内膜厚度比较 详细记录宫内妊娠和异位妊娠2组患者初诊时的血清β-HCG值和分别测量2组患者子宫内膜厚度，2组血清β-HCG水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，宫内妊娠组子宫内膜厚度比异位妊娠组增厚，二者相比有显著差异(P ＜0.01)。见表1，图1、2。

表1 2组患者血β-HCG及子宫内膜厚度比较±s

表1 2组患者血β-HCG及子宫内膜厚度比较±s

注:与宫内妊娠组比较，*P＜0.01

组别 血β-HCG(mU/ml) 子宫内膜厚度(mm)871±676 12±3异位妊娠组(n=18) 768±557 8±4宫内妊娠组(n=21)*

图1 异位妊娠子宫内膜厚度声像图:异位妊娠子宫内膜厚4.9 mm

图2 宫内妊娠子宫内膜厚度声像图:宫内妊娠，宫腔内未见孕囊，子宫内膜厚度18.3 mm

3 讨论

临床上对早期或无特征的异位妊娠病例有时难以确诊。常规检查血清β-HCG或尿液β-HCG，只能确定妊娠，不能确定妊娠部位。本文中18例异位妊娠，21例宫内妊娠患者血清β-HCG水平的横向比较并没有显著性差异，提示血清β-HCG水平的测定并不能在早孕阶段提示异位妊娠的发生。由于β-HCG的局限性，超声测定子宫内膜厚度，在鉴别早期异位妊娠和宫内妊娠的诊断上有一定的价值。

异位妊娠和宫内妊娠均有停经史，超声检查宫腔内无孕囊，附件区无包块，此时二者很难区分，但由于孕卵着床部位的不同，其血供及绒毛发育也不同，使相应的激素分泌及直接受激素影响的子宫内膜厚度出现差异。在妊娠第一阶段，可以通过超声测定子宫内膜厚度，异位妊娠的子宫内膜厚度往往薄于宫内妊娠［2］。

子宫内膜分2层，下层紧靠子宫肌层，是子宫内膜再生的场所，对性激素刺激不敏感，称为基底层，上层对性激素敏感，其形态在月经周期中发生有规律的变化，称功能层。早期宫内妊娠时，妊娠卵巢黄体能够分泌大量孕激素加上合体滋养细胞分泌HCG刺激子宫内膜增生肥厚。而异位妊娠时，由于胚胎着床于缺乏完整蜕膜的宫外组织，导致绒毛组织发育不良，故β-HCG分泌少，从而导致黄体萎缩功能不良，孕激素分泌量减少，子宫内膜由于失去性激素的营养支持而厚度增加不明显［3，4］。Hubinont等［5］通过放射免疫法证明异位妊娠患者血清β-HCG、雌二醇及孕酮水平明显低于正常妊娠，后二者甚至常低于正常黄体期的水平，而有限的雌、孕激素作用于子宫内膜与宫外孕组织2个不同靶器官，造成宫外孕的子宫内膜发育不良。本文中的异位妊娠组与正常妊娠组比较，发现异位妊娠的子宫内膜厚度(7.99±3.81 mm)较正常妊娠的子宫内膜厚度(12.05±3.17mm)薄，两者比较有显著性差异(P＜0.01)。本组研究确定子宫内膜厚度诊断指标的阈值以正常妊娠均值为参考依据，将子宫内膜厚度10.8 mm作为鉴别早期宫内妊娠和异位妊娠的临界值。进一步分析发现65%(15/23)的妊娠患者当内膜厚＜10.8 mm为异位妊娠，仅19%(3/16)的妊娠患者当内膜厚＞10.8 mm时发展为异位妊娠，二者相比有显著性差异(P＜0.01)。而38%(8/21)的宫内妊娠内膜厚＜10.8 mm。17%(3/18)的异位妊娠内膜厚＞10.8 mm，这表明异位妊娠和宫内妊娠内膜厚度存在着交叉，因此子宫内膜厚度对鉴别诊断早期宫内外妊娠具有重要参考价值但并非唯一指标，对一些病例动态血清β-HCG观察及血孕酮测定可能更具有诊断意义。通过测定血清β-HCG及血孕酮值可以初步确定妊娠，结合子宫内膜厚度可预测妊娠部位，如超声提示内膜较薄，宫内未见明显孕囊，检查时应注意观察附件区有无异位妊娠包块，使异位妊娠得到及早确诊，让患者得到及时治疗，如内膜较厚，附件区未见明显包块，建议动态观察(1周后复查)可明确宫内外妊娠的诊断，一旦有急腹症发生，应作紧急处理。

超声测定早期妊娠期间子宫内膜厚度，能预测妊娠着床部位，对鉴别早期异位妊娠和宫内妊娠提供重要的临床参考价值。

1 冯炜炜，曹斌融，李勤.近十年异位妊娠诊断及治疗的变化.中华妇产科杂志，2000，35:408-410.

2 Hammoud AO，Hammoud I，Bujold E，et al.The role of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness in the differential diagnosis of ectopic pregnancy.Am JObstet Gynecol，2005，192:1370-1375.

3 张蒂荣，鲁树坤，王双双，等.阴道彩超检测子宫内膜厚度及其血流鉴别宫内外早早孕的研究.中国超声医学杂志，2003，19:279-299.

4 Morin L，Van den Hof MC.Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications.J Obstet Gynecol Can，2005，27:581-591.

5 Hubinont CJ，Thomas C，Schwens JE.Luteal function in ectopic pregnancy.Am JObstet Gynecol，1987，156:669-674.