64层螺旋CT对主动脉缩窄的诊断价值

周汝明 张璟 杜全胜

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是在人胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常或出生后应自动关闭的通道未能闭合而造成。我国先天性心脏病的发病率约为6.14‰［1］，主动脉缩窄主动脉缩窄(coarctation of the aorta，CoA)是指先天性主动脉弓降部狭窄［2］，是一种较常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的5% ～10%［3］。64层螺旋CT具有良好的时间及空间分辨率，在主动脉缩窄诊断中有巨大的应用潜力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年11月至2012年8月于我院诊治的主动脉患者10例，男6例，女4例;年龄1～8岁，平均4岁;4例为体检发现心脏杂音就诊，4例为心悸、气短，2例为呼吸道症状行影像检查发现。所有患者均行64排螺旋CT检查，最终得到手术或心血管造影检查证实。

1.2 检查方法 采用GE公司Lightspeed VCT，自肘静脉注射非离子型造影剂，剂量按2～2.5 ml/kg体重计算，注射速率为0.5～3.5 ml/s，扫描范围自胸廓入口区至隔下3cm，屏气扫描，对不合作患儿口服水合氯醛后平静呼吸状态下扫描，以主动脉根部为感兴趣区，自动触发扫描，首次扫描完成后5～10 s行相同范围第二次扫描，扫描参数为管电压80～100 kV，管电流为自动毫安，准直64×0.625，螺距1。扫描结束后将数据传导至AW4.4工作站内进行后处理，采用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积成像(VR)等方法重建，观察心脏及心脏外大血管情况。

1.3 资料分析 由3名具备先心病诊断经验的医师对图像进行分析，有分歧时进行讨论取得一致意见。并以造影或手术所见为金标准。

2 结果

10例患者CT均诊断为主动脉缩窄，位于动脉导管近段1例，动脉导管附着处2例(图1)，动脉导管远段(图2)7例，其中1例发现同时患有左上腔静脉、二尖瓣脱垂、动脉导管未闭，另1例同时患有室间隔缺损、动脉导管未闭，还有3例患动脉导管未闭。本组病例均行心脏超声检查，确诊6例，漏诊2例，但心脏超声发现上述房/室间隔缺损、二尖瓣脱垂，而CT未检出。以上病例均行手术探查得以证实，CT诊断主动脉缩窄准确率100%。

图1 男，2岁，主动脉弓中部可见一管状狭窄区，同时可见动脉导管未闭影像

图2 女，2岁，主动脉弓远段可见一局限性明显狭窄区

3 讨论

主动脉缩窄于1760年于尸体解剖时发现［4］，发病率男性高于女性［5］，本组与之相同。主动脉缩窄的分类尚未完全统一，有作者分为婴儿型和成人型两类［6］，认为婴儿型多伴有动脉导管未闭及其他发育异常，成人型一般不伴动脉导管未闭。但朱铭等［7］的研究表明是否伴动脉导管未闭与患者年龄并无明显相关性，认为以此分型并不准确。朱清於等［8］根据是否合并其他畸形将之分为单纯型和复杂型两类，本例共有5例患者同时发现其他畸形，属复杂性，但其亚型具体分类方法各家并未完全统一。因此在影像报告描述时应着重描述主动脉缩窄的位置、形态、程度以及有无心脏大血管其他畸形存在，以为临床治疗提供准确参考，而非简单分型。主动脉缩窄的形成与动脉导管关系密切，认为动脉导管组织延伸入主动脉，导致主动脉变形，也有可能和胎儿特殊血流方式相关［9］。

传统上主动脉缩窄影像诊断主要依赖心血管造影(DSA)检查，被认为是金标准，但其为创伤性检查，有一定危险性，费用昂贵，不宜作为常规应用手段，且DSA图像为二维图像，尤其是复杂型先天性心脏病各心外血管畸形结构有可能相互重叠，影响诊断结果准确性。心脏超声是诊断先天性心脏病的最常用手段，可以作为主动脉缩窄的初筛方法，但心脏超声在胸骨上窝探查主动脉弓容易受胸骨及气体干扰，探测视野小，容易遗漏主动脉弓病变，所以心脏超声观察心外血管结构准确性受限，本组有4例漏诊，但超声对心内畸形尤其是小的房/室间隔缺损更为敏感，准确性更高，本组CT漏诊2例并发房、室间隔缺损，而超声准确诊断，与既往文献［10］一致。

64排螺旋CT因为可以得到薄层图像，并借助先进的图像后处理工作站得到各类重建图像。所以在诊断中，合理利用多种重建手段得到诊断信息也很重要。轴位图像是最基本的观察方式，但当缩窄＜5 mm时，可能因观察角度单一的原因遗漏病变［11］。容积再现(VR)图像能直观显示心脏及大血管的形态和相互关系，但可能造成结构遮挡，影响观察病变结构，需要去除遮挡组织或旋转至合适角度，对操作精细性要求较高。最大密度投影(MIP)和多层面重组(MPR)图像是二维图像血管形态边缘显示清晰，能准确测量主动脉缩窄长度及狭窄程度，并能显示侧支循环、其他畸形及肺内状况，但需要根据操作者主观判断将之旋转到合适角度观察，并调整最佳层厚、窗宽窗位，对检查者水平依赖较大。

因此，在应用64排螺旋CT时应综合使用上述后处理方法，应先利用原始轴面图像进行仔细观察分析，然后选择MPR及MIP二维图像局部观察缩窄情况以及有无其他畸形和侧支循环，弥补单一层面显像的不足，之后重建VR图像并根据情况去除影响观察之骨骼等组织，灵活旋转角度，显示主动脉缩窄及合并畸形形态特点。另外在影像方法选择方面，应发挥心脏超声和CT的各自优势:超声检查简便易行，费用低廉、无创，适合作为心脏病变的筛查检查，尤其在心内畸形诊断上准确性高，但如怀疑主动脉缩窄等心脏外畸形，螺旋CT血管造影检查以其快速、成像质量高的优点，将成为首选检查，二者互为补充将准确观察心血管畸形全貌，提高诊断准确性。目前64排螺旋CT已成为市级以上医院的基本配置，因此其在诊断主动脉缩窄等心血管畸形方面有着广阔的应用前景。

1 杨锡强，易著文主编.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.324.

2 杨思源，陈树宝主编.小儿心脏病学.第4版.北京:人民卫生出版社，2012.1.

3 刘芳，黄国英，梁雪村，等.主动脉缩窄96例临床分析.中华医学杂志，2006，86:1854-1856.

4 Shih CP，Tholpady A，Kramer CM，et al.Surgical and Endovascular Repair of Aortic Coarctation:Normal Findings and Appearance of Complications on CT Angiography and MR Angiography.AJR，2006，187:302-312.

5 孟兵，杨传瑞，苏俊武，等.主动脉缩窄解剖类型与手术方式选择的临床研究.心肺血管病杂志，2013，32:321-324.

6 杨启政，陈琦，王家祥主编.小儿先天性畸形学.第1版.郑州:河南医科大学出版社，1999.107-108.

7 朱铭，钟玉敏，李玉华.儿童主动脉缩窄的影像诊断与病理分类探讨.中国医学计算机成像杂志，2001，7:192-195.

8 朱清於，金崇厚主编.先天性心脏病病理解剖学.第1版.北京:人民军医出版社，2001.279-284.

9 王荣峰，陈正光，白燕，等.多层螺旋CT在先天性主动脉缩窄和主动脉弓离断诊断中的应用.临床放射学杂志，2009，29:1535-1538.

10 高律萍，朱友义，罗焕，等.64-SCTA在先天性心脏病心外大血管异常的诊断优势.现代医用影像学，2013，22:145-147.

11 Schaffler GJ，Sorantin E，Groell R，et al.Helical CT angiography with maximum intensity projection in the assessment of aortic coarctation after surgery.AJR，2000，175:1041-1045.