1例肺癌病例临床用药分析

张云勇

贵州省正安县人民医院 563400

1 病例资料

患者，男，24岁，主因“咳嗽、痰血15天，右侧髋关节疼痛”，于2013年5月23日入院，工作5年，每年约5个月左右，接触机油较多，吸烟5年，每天约20支，未戒，右臀部有外伤史。(2013年5月10日)受凉后出现咳嗽、咳痰伴潮热、盗汗、食欲不振及乏力，无畏寒及寒颤，无浓痰，自服消炎药后咳嗽、咳痰稍缓解，2天后出现痰血，鲜红色，量少，当时于温州某医院行胸部CT提示左肺下叶见团块状密度增高影，大小约为6.7cm×5.3cm，边缘不规则呈分叶状，两肺散在大小不等结节状密度增高影。气管、支气管开口通畅，纵膈未见明显肿大淋巴结，心脏、大血管未见异常，见图1。诊断提示:左肺下叶占位性病变，两肺多发结节。肺癌伴转移首先考虑。由于患者自身原因未住院治疗。胸部CT(2013年5月24日):左下肺见一较大软组织肿块影，呈分叶状，大小不等结节影，边界清。纵膈位置形态正常，其内未见肿大淋巴结。心脏大小、形态未见特殊，胸膜腔未见明显异常，所示肺内多发转移，肺功能提示限制性通气功能障碍，心电图正常。髋关节CT(2013年5月25日):考虑右侧髋关节外侧软组织血肿机化，疑右侧股骨粗隆撕脱性骨折(陈旧性)。入院后予以莫西沙星抗感染、氨溴索止咳祛痰及止血等治疗后，咳嗽、咳痰缓解，无痰血，仍诉右侧髋关节疼痛，复查胸部CT(2013年6月8日):仍考虑左下肺周围型肺癌并肺内多发转移，与2013年5月24日CT无明显改变，见图2。纤支镜(2013年5月31日)提示:内镜所见:声门及气管未见异常双侧支气管黏膜充血较明显，黏膜表面较光滑，左下外后基底段亚亚段管腔内见坏死物阻塞，周围黏膜光滑，于此行黏膜活检及刷检，余双侧支气管未见异常。病理诊断:左下外后基亚亚段送检为大量出血坏死物及少量黏膜组织慢性炎，支气管刷检未见癌细胞。内镜诊断:左下外基底亚段送检为大量出血坏死物及少量黏膜组织慢性炎。血常规、凝血五项、肝肾功、电解质、大小便正常，心肌酶谱:LDH 616.20IU/L，HBDH 356.40IU/L，CK 正常，血沉36mm/h，多肿瘤标志物正常，结核抗体(金标法)阴性，经皮肺穿刺免疫组化染色:CK(－)，P63(－)，TTF1(－)，CgA(－)，Syn弱阳性，CD56(+)，Ki67阳性细胞数10%，LCA(－)，病理示:(左肺)小细胞恶性肿瘤，腹部超声:肝、胆、胰、脾、双肾及双肾上腺区超声未见明显异常。全身骨扫描:右侧髋臼、右股骨近端代谢异常活跃，结合病史诊断:左肺下叶小细胞癌伴肺内多发转移。

2 临床治疗

2.1 初步治疗:首先给予祛痰治疗，给予口服30mg氨溴索片，每天2次，疗程5月28日－7月11日;雾化吸入15mg氨溴索，每天3次，疗程为5月28日～6月1日。然后进行抗感染治疗，给予口服左氧氟沙星片0.3g，每天3次，疗程为5月28日～6月6日。静脉滴注头孢替安注射液2g，每天2次，疗程为6月6日～6月9日;静脉滴注哌拉西林钠/他唑巴坦钠注射液4.5g，每天1次，疗程为6月10日～6月15日。

图1

图2

2.2 针对性治疗:根据痰细菌学培养结果可见嗜麦芽窄食单胞菌和光滑假丝酵母菌，进行抗感染治疗，给予静脉滴注莫西沙星注射液0.4g，每天3次，疗程为6月15日～7月1日。并给予静脉滴注伊曲康唑注射液0.2g，静脉滴注12h，疗程为6月15日～7月3日。多次在气管镜下清除坏死组织进行解热治疗，清除后发热会好转，但2d后又会反复，给予物理降温以及非甾体类药物对症治疗，1片对乙酰氨基酚/咖啡因，临睡前口服，疗程6月1、7、8、24日，1片双氯芬酸钠，口服，每天3次，疗程为6月9日～13日，6月21日，6月27日～30日，7月4、8、9日。同时进行抗肿瘤治疗，从6月5日起开始进行体外放射治疗，共40Gy，20次;从7月6日起开始给予口服盐酸厄洛替尼片进行生物靶向治疗，服药后没有发生不良反应。7月11日患者要求出院，出院前进行气管镜检查清除痰痂及坏死组织。

3 用药治疗讨论

3.1 祛痰治疗分析:针对患者的咳嗽以及咳出白痰，医师选用口服氨溴索片30mg，每天2次。由于该药用法为成人以及12岁以上儿童每次用药量为30mg，每天3次，若长期使用，其用药剂量减半［1］。因此该病例的用药剂量偏小，没有达到预期的临床疗效，故应该增加为每天3次。给予雾化吸入氨溴索1h内生效，作用力可维持3～6h。这种治疗方法化痰效果好，不良反应较少，仅出现轻微的胃肠道反应。

3.2 抗感染治疗分析:由于肺癌患者多数有长期的吸烟史，肺部合并的基础疾病较多，肿块压迫气管和支气管导致引流不畅，容易引发呼吸道感染［2］。该病例为肺癌复发所引起的阻塞性肺部感染，需要进行有效的抗感染治疗。该患者的痰细菌培养出嗜麦芽窄食单胞菌，好发于免疫力低下或者大量长期使用广谱抗菌药物的患者，已成为院内感染的重要致病菌，其对青霉素类、头孢菌素类、酶抑制剂类、氨基糖苷类以及喹诺酮类药物均呈多重耐药，但其对左氧氟沙星和复方磺胺甲唑的敏感率较高［3］。对该患者进行药敏试验也发现其对左氧氟沙星以及复方新诺明敏感率较高，而由于医师考虑到已使用左氧氟沙星10天，但治疗效果不显著，因此选用同类抗菌药物莫西沙星治疗。进行痰培养病原菌检测出光滑假丝酵母菌，而药敏实验发现哌拉西林钠/他唑巴坦钠对该真菌具有较高的敏感性，因此采用该药进行治疗［4］。

4 总结

该例肺癌患者术后发生阻塞性感染，多次调整抗菌药物，治疗效果并不明显，而通过支气管镜下清除坏死组织后效果得到明显改善，由此可见临床医生应提高对肺部细菌和真菌的认知能力，切忌滥用抗菌药物，以免发生耐药，通过对该病例分析可以使临床医生认识到仅了解抗菌药物知识是局限的，在抗感染治疗过程中应同时了解其他治疗措施，从而可促进合理用药。

1 赵建国，熊建萍，项晓军，等.晚期肺癌化疗患者医院感染特点与危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(15):1959-1961.

2 江军飞，吴婷婷，黄永凤.临床药师对典型病例的用药分析［J］.药学服务与研究，2009，9(5):386-388.

3 王冬，戴媛媛.嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床分布及耐药性分析［J］.实用临床医学，2009，10(4):628.

4 蔡和平，邢文荣，王卓，等.一例肺癌病例临床用药分析［J］.药学服务与研究，2011，11(3):235-236.