基于“肝病传脾”理论探讨肝源性糖尿病病因病机*

李 苑，赵长青～4，顾宏图，2，5，顾逸梦，周 扬，2，5，邢 枫，2，5，袁继丽，2，5，徐列明

(1.上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科，上海 201203;2.上海市中医药大学肝病研究所，上海 201203;3.肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海 201203;4.国家中医药管理局慢性肝病虚损重点研究室，上海 201203;5.上海市中医临床重点实验室，上海 201203;6.上海中医药大学附属曙光医院内分泌科，上海 201203)

肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，当肝脏功能因各种急慢性肝病受损时往往影响糖的正常代谢，甚至出现糖耐量异常或糖尿病［1～4］。肝硬化与糖尿病之间的关系很早就受到关注，1906年Naunyn提出肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes)概念［5］，即继发于肝实质损害而发生的糖尿病证候群称为肝源性糖尿病。据报道，50～80%的肝硬化病人可发生糖代谢异常，其中20～30%可最终发展为糖尿病［6］。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选对象为2009年10月至2010年4月间本院肝硬化科、内分泌科住院病人，收集各50例2型糖尿病患者、肝源性糖尿病患者的中医证候信息及相关指标。其中50例糖尿病组患者及24例肝糖组患者还分别收集72h动态血糖监测等指标。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 肝硬化临床诊断标准［7］、糖尿病诊断标准［8］、脾虚证中医诊断标准［9］和阴虚证中医诊断标准［8］。

1.2.2 纳入标准 年龄均为18～70岁，性别不限。①符合肝硬化及糖尿病的诊断标准，同时肝病发病前无糖尿病既往史及糖尿病家族史的患者纳入肝源性糖尿病组(简称肝糖组);②符合2型糖尿病诊断标准，无慢性肝病史(脂肪肝除外)的患者纳入2型糖尿病组(简称糖尿病组)。

1.2.3 排除标准 ①肝源性糖尿病组:有严重并发症(如肝肾综合症、肝性脑病等)的患者;②2型糖尿病组:1型糖尿病、其他特异型糖尿病及妊娠糖尿病。

1.2.4 证候记录和检测指标方法 设计中医证候临床观察表，根据临床观察表记录2组所有入选患者的临床证候信息、临床辨证情况及各相关检查数据等。使用美敦力动态血糖监测仪(Medtronic CGMS System Gold)监测患者72h动态血糖信息。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS统计软件建立数据库并进行分析。计数资料用卡方检验，计量资料用t检验。美敦力动态血糖监测仪的数据使用其配套的专门软件(CGMS Solution 3.0C)进行分析。

2 结果

2.1 肝源性糖尿病患者一般情况

进行CGMS监测的肝源性糖尿病患者共24例，其中Child A级5人，Child B级15人，Child C级4人，空腹血糖(FPG)6.96±3.11 mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)13.88±3.89 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)7.13±1.73%，总胆固醇3.67±1.62 mmol/L，甘油三酯0.89±0.53 mmol/L，低密度脂蛋白1.96±0.93 mmol/L，高密度脂蛋白1.00±0.32 mmol/L，谷丙转氨酶45.5±39.3 IU/L，谷草转氨酶56.8±35.5 IU/L，白蛋白 26.9±4.7g/L，总胆红素44.5±35.8μmol/L，凝血酶原时间16.2±3.2s。

2.2 肝糖组、糖尿病组患者之间的证候、体征、舌脉象表现情况

肝糖组患者出现频率最高的5个证候依次为:小便黄赤、面色萎黄、腹胀、下肢水肿、倦怠乏力;糖尿病组患者这5个证候出现的频率不高，而是以口干欲饮、消谷善饥、形体渐瘦多见。肝糖组患者出现频率最高的5个体征为腹水、肝掌、下肢浮肿、脾肿大、目黄，糖尿病组均无此类肝病体征出现。肝糖组患者舌脉象多表现为舌形正常或胖嫩、舌苔薄白或薄白腻、舌质淡红或红，脉象多为细脉，其次为弦脉;糖尿病组患者舌象多表现为舌质红、舌苔薄白、舌少津、舌体痩薄，脉象多为弦脉，其次为细脉(见图1)。

2.3 肝糖组、糖尿病组患者之间的临床辨证分型情况

图2显示，肝糖组患者较多出现的临床证型为脾虚湿困型和肝郁脾虚型，同时还有脾气亏虚型、肝胆湿热型、肝肾亏虚型;糖尿病组患者较多出现的临床证型为肝肾阴虚型、肾阴亏虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型。

图3显示，鉴于肝糖组多表现出脾虚的证候特征，糖尿病组则多表现出阴虚的证候特征。因此，我们又将中医临床证候观察表调查得到的证候信息重新按照脾虚证、阴虚证的诊断标准进行分组评定。评定结果显示，肝糖组中有6例患者为脾虚证兼有阴虚证，肝糖组中符合脾虚证诊断(脾虚证)的共16例占32%，不符合脾虚证诊断(非脾虚证)的共34例占68%;糖尿病组中脾虚证共1例占2%，非脾虚证共49例占98%，2组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。肝糖组中符合阴虚证诊断(阴虚证)的共14例占28%，非阴虚证共36例占72%;糖尿病组中阴虚证共21例占42%，非阴虚证共29例占58%，2组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。

图1 肝糖组与糖尿病组证候、体征、舌象、脉象比较

2.4 肝糖组、糖尿病组动态血糖监测情况

表1显示，肝糖组和糖尿病组的平均血糖水平、血糖波动情况均高于正常组，比糖尿病组、肝糖组的高血糖、低血糖的发生率更高。

表1 肝糖组与糖尿病组动态血糖监测情况

图2 肝糖组与糖尿病组临床辨证分型情况

图3 肝糖组与糖尿病组按脾虚证、阴虚证分型情况

图4 肝糖组某病例A多日血糖图

图5 肝糖组某病例A 1d血糖图

图6 肝糖组某病例A早餐时段(餐前1h～餐后3h3h)血糖图

肝糖组血糖谱特点，从肝糖组某病例A的多日血糖谱、1 d血糖谱、早餐时段血糖谱为例，我们可以发现，高血糖的时间段多发生在餐后，尤其是早餐后2h左右出现最高血糖值(见图4～图6)。从肝糖组某病例B的1 d血糖谱可以发现，低血糖发生持续时间较短且无明显症状表现，低血糖易发生在凌晨(3时～4时)、餐前(10时～11时、15时～16时)(见图7);而以糖尿病组某病例1 d图谱为例，其低血糖发生在凌晨(3时～6时)(见图8)。

脾虚证肝源性糖尿病患者较非脾虚证肝源性糖尿病患者易发生低血糖。肝糖组脾虚证患者的血糖＜3.9 mmol/L时间百分率(PT3.9)明显高于非脾虚证患者(P＜0.05)(见表2和图9、图10)。

图7 肝糖组某病例B 1d血糖图

图8 糖尿病组某病例1d血糖图

图9 脾虚证肝糖组病例多日血糖图

图10 非脾虚证肝糖组病例多日血糖图

表2 脾虚证肝糖组与非脾虚证肝糖组动态血糖监测情况

3 讨论

3.1 肝源性糖尿病组、2型糖尿病组间的证候特点比较分析

糖尿病以其“多饮、多食、多尿、消瘦”等主要证候表现，而隶属中医“消渴”范畴。阴虚历来被认为是糖尿病的主要病因之一，本文糖尿病组阴虚证占42%，与以往报道一致，但是脾虚在肝源性糖尿病患者中也占有重要地位。本文肝糖组中脾虚证占32%，阴虚证占28%，提示脾虚和阴虚都是导致肝硬化患者发生糖代谢异常的重要病因。因此我们推断，阴虚是糖尿病组和肝糖组患者的共性病因，而脾虚则是肝源性糖尿病与其疾病本质(肝硬化)相关的特性病因。而“肝郁”、“血瘀”、“肾虚”以及“湿热”等也与肝源性糖尿病发病有关［10］。

3.2 “肝病传脾”理论与肝源性糖尿病

肝脏是人体内维持血糖稳定和代谢的重要器官，其通过糖原的合成、分解、异生来维持血糖的稳定。糖原主要以肝糖原和肌糖原形式存在。肝糖原可调节血糖浓度，当血糖高时在肝脏合成肝糖原，血糖低时肝糖原则分解成葡萄糖以补充血糖。因此，肝病时由于肝糖原贮存减少以及糖异生作用障碍，故肝源性糖尿病患者餐后易发生糖耐量异常，出现餐后血糖明显升高情况;也因为肝糖原合成障碍、肝糖原贮备相应减少，故餐前也更易出现低血糖现象。

脾为“后天之本”。脾主运化升清，即脾对水谷精微的消化、吸收和输布作用。饮食入胃，必须依赖于脾的运化功能，才能将水谷化为精微物质，并经脾的转输和散精作用，以滋养其他脏腑和全身各处。脾主肌肉指肌肉的营养靠脾运化水谷精微而得。水谷精微是人体维持生命活动所需营养物质的主要来源，也是生成气血的主要物质基础。脾能输布化生精微物质，使从饮食消化吸收的过多糖分能正常化生水谷精微(肝糖原和肌糖原)，在肝脏和肌肉等组织中合成糖原贮存起来，以免血糖浓度过高;脾主升清，脾能将储存于肝脏、肌肉的水谷精微(糖原)布散于全身以濡养全身的组织器官，同时维持血糖的相对稳定。

《素问·玉机真脏论》:“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾”，此即“肝病传脾”之论证［11］。肝脾在生理病理上均密切相关。肝的疏泄功能正常是脾胃正常运化的一个重要条件，脾得肝之疏泄则升降协调、运化功能健旺。当肝的疏泄功能异常则影响脾的升清，出现水谷精微的消化、吸收和输布的障碍。

本研究中的肝源性糖尿病患者具有典型的慢性肝病特征。结合前期研究［10］我们认识到，肝源性糖尿病的疾病本质是肝病。本研究中肝糖组患者多表现出面色萎黄、倦怠乏力、神疲、食后胃脘胀满、舌淡等一系列脾虚证候表现，其中脾虚证者占42%。从CGMS检测结果可以看出，这些肝硬化患者平均血糖升高，血糖波动幅度较大，多表现为低血糖及餐后高血糖现象，与以非脾虚证为表现的2型糖尿病比较有特征性差异。而脾虚证肝糖组患者与非脾虚证肝糖组患者比较，表现为更易发生低血糖现象。我们前期研究也表明［10］，“脾虚”是肝源性糖尿病的一个主要病因病机，因此这些肝硬化患者的血糖异常情况与脾虚密切相关。脾虚时，脾对饮食物的消化、吸收和输布作用减弱，当机体正常进食后无法正常输布血糖等精微物质，使得血糖无以利用而升高，故而出现餐后高血糖现象。脾气亏虚，脾吸收水谷精华减少，无法经脾的散精作用而上输于心肺、布散全身，精微物质缺乏，故而出现低血糖现象。因此，脾虚是肝源性糖尿病发生的一个重要病因病机，肝源性糖尿病的这一病因病机符合“肝病传脾”理论。

《金匮要略》云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此根据“肝病传脾”理论，我们可从“实脾”角度来治疗肝源性糖尿病。基于“肝病传脾”理论我们还认识到，不应该只是在发生肝源性糖尿病的时候才予以实脾治疗，还应当在早期截断其传变途径，“见肝”病就可“实脾”，在各种肝病初期就当早给予实脾治疗，使其不致发生“传脾”之糖代谢异常现象。

4 结论

通过本研究我们发现，肝源性糖尿病与2型糖尿病的动态血糖谱特点不同，其更易发生低血糖和高血糖现象。脾虚是导致肝源性糖尿病的一个主要病因病机，肝源性糖尿病的病因病机符合“肝病传脾”理论。

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