《难经》脉诊理论贡献探析

李 霞

(第二军医大学长海医院，上海 200433)

《难经》是继《黄帝内经》之后的中医学四大经典著作之一，成书于《内经》之后，《伤寒杂病论》之前。体例以问答体裁，辑为八十一难。全书阐明《内经》要旨为主，并形成了自己的理论特色，尤其在脉诊方面具有重要贡献。

1 明确提出独取寸口

《难经·一难》［1］曰:“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，确立了诊脉独取寸口的意义。而最早提出寸口脉诊临床意义和原理的是《内经》。如《素问·经脉别论》曰:“肺朝百脉，输精于皮毛……气口成寸，以决死生。”《素问·五藏别论》曰:“气口何以独为五藏主?岐伯曰:胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气，气口亦太阴也，是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见于气口。”因此，《难经》是在《内经》的基础上，强调独取寸口作为诊脉的主要手段，并发展完善了这一手段的具体操作方法，强调了“独取寸口”的意义，如原文说:“然寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也……寸口者，五藏六府之所终始，故法取于寸口也。”《难经》“独取寸口脉”的观点对后世寸口脉诊的应用与发展有着重要影响，成为中医临床诊脉的基本诊法。张仲景深受其影响，十分重视寸口诊法，其思想贯穿于《伤寒杂病论》全书，尤其是《辨脉法》、《平脉法》两篇是传承、发挥《难经》脉法的重要篇章。

2 确立寸口脉的三部九候

三部九候虽最早见于《素问·三部九候论》，但《难经》将其确定为寸口诊法，这是《难经》对脉诊的重大贡献之一。《难经》所述三部是指寸、关、尺三部，九候是指浮取、中取、沉取，共九候三部。其中，三部各主人体上部、中部、下部。上部法天，主胸以上至头之疾，即主上焦之病;中部法人，主膈以下至脐之疾，即主中焦之病;下部法地，主脐以下至足之疾，即主下焦之病。《难经·十八难》曰:“脉有三部，部有四经……手太阴、阳明金也，足少阴、太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴少阳木也，生手太阳少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。”这是运用五行相生规律，阐明两手寸、关尺三部分候脏腑的定位及其原理(见表1)。

表1 寸关尺三部所主经脉

关于寸关尺三部中尺部脉，《难经·八难》阐述尺部可判断体内元气之盛衰。所谓元气，《难经·八难》曰:“五藏六府之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”《难经·十四难》曰:“所以然者，人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根气将自生，脉有根本，人有元气，故知不死。”因此，尺部可认定为先天原气反映之部位，先天之本生后天脾土，土生金，以五行相生之序，形成了人体左右手寸关尺三部所主之脏腑，此规律与中医运气学说中主气的相生规律完全符合:少阳相火→太阴湿土→阳明燥金→太阳寒水→厥阴风木→少阴君火，说明左右寸关尺三部脏腑分候与自然界阴阳五行生长规律相吻合。

3 脉诊中重视天人相应的整体观

《难经》全书中，贯穿了天人相应的整体观思想。《难经·七难》曰:“冬至之后，得甲子少阳王，复得甲子阳明王，复得甲子太阳王，复得甲子太阴王，复得甲子少阴王，复得甲子厥阴王。王各六十日，六六三百六十日，以成一岁。”对此，丁德用［2］认为:“夫三阴三阳之气王，随六甲以言之。此法是按黄帝《六节藏象论》云:天以六六之节成一岁，其自冬至之后得甲子，即是盛年初之气分也……其阳明之至，浮大而短，为二之气……太阳之至，洪大而长，复得甲子，为三之气……太阴之至，紧大而长。复得甲子，为四之气……少阴之至，紧细而微，复得甲子，为五之气……厥阴之至，沈短而敦，复得甲子，为终之气……此三阴三阳之脉王，随六甲之日数，故有此六脉之状，是谓平脉也。”与自然界阴阳消长相应，将一年分为6个时段，各时段有当令的旺脉。在此，6个时段与中医运气学中六气所主时节基本相符。六时旺脉，少阳、阳明、太阳、太阴、少阴、厥阴与经脉并无直接联系。从脉象特点来看，冬至后第1个甲子周期阳气尚微，故其脉乍大乍小、乍短乍长;第2个甲子周期阳气始盛，故其脉浮大而短;第3个甲子周期阳气全盛，故其脉洪大而长;第4个甲子周期阴气尚微，故其脉象紧细而长;第5个甲子周期阴渐盛，故其脉紧细而微;第6个甲子周期阴盛至极，故其脉沉短而盛，体现出1年6个时段、自然界阴阳消长的规律。

表2 六气与六时旺脉

4 《难经》以阴阳为纲论述22种脉象

《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，说明诊治疾病中辨脉之阴阳尤为重要。《难经》脉诊始终以阴阳为纲，根据其脉位、脉象特点及指力的轻重论述脉的阴阳属性。如《难经·二难》曰:“从关至尺是尺内，阴之所治也:从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。”根据寸口分布，论述了寸部为阳、尺部为阴，为临床辨证疾病的阴阳属性提供了依据。《难经·四难》曰:“脉有阴阳之法，何谓也?然:呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中，浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”原文首先论述了呼吸上下出入与五脏的关系，继而论述了脉象浮沉的阴阳属性。指出呼气自内而出、由下达上，出于上焦阳分，心肺主之，故脉搏由内至外，浮者属阳，以候心肺;吸气自外而入，由上达下，纳于下焦阴分，肝肾主之，故脉搏由外至内，沉者属阴，以候肝肾，从而确定了浮沉为脉象阴阳的两纲。《难经·五难》则以“菽”的重量作为切脉时的指力标准。先轻浮取，然后逐渐加重指力，通过体察皮毛、血脉、肌肉、筋、骨等不同层次的脉象变化，了解肺、心、脾、肝、肾之气的盛衰，这也是《难经》根据脉象以定脏腑部位及阴阳属性的方法之一。

《难经》中阐述了浮、沉、大、散、长、短、滑、涩、牢、濡、洪、紧、细、微、数、迟、缓、弦、伏、疾、实、结等22种脉象及解索、弹石、雀啄、屋漏等七绝脉的论述。脉象的论述始终以阴阳为纲，论述了各脉象与相兼脉的主病，此为后世脉象主病理论有着的重要意义。

总之，《难经》脉诊理论上承《黄帝内经》，其理论对于中医诊断学的发展有着重要贡献，特别是《难经》独取寸口、三部九候及脉象主病等理论，一直指导着中医临床，但当今医生偏重于脉象主病而忽略脉象理论的实际，使诊脉趋于简单化与程式化，因此必须重视中医学中脉诊理论的研究。

［1］元·滑寿.难经本义［M］.北京:中国中医药出版社，2009，2:13-43.

［2］吕广注.难经集注［M］.北京:中国医药科技出版社，2011，1:14-15.