丙泊酚和瑞芬太尼全麻诱导过程中顺式阿曲库铵和罗库溴铵插管满意度的比较

周 旋

(牡丹江医学院附属红旗医院,黑龙江 牡丹江 157011)

一个理想的神经阻滞剂需要最快的气管插管时间,最好的气管插管条件和最短的肌松维持时间。饱胃或者其他误吸风险增加等紧急情况要求快速诱导麻醉,罗库溴按是目前非去极化肌松药中起效最快的[1]。因此,在临床麻醉中罗库溴按是最普遍应用的非去极化肌松药。罗库溴铵是一种中时效的甾体类非去极化肌松药。然而,因为罗库溴铵主要经过肝脏代谢并且经胆汁排泄,罗库溴按的肌松维持时间在肝脏疾病和肾功能衰竭的患者延长。顺式阿曲库铵是阿曲库铵的异构体,是另一种形式的中时效的甾体类非去极化肌松药[2]。它主要像阿曲库铵一样经过 Hoffmann消除,而顺式阿曲库铵的肌松强度为阿曲库铵的3倍左右。N-甲基罂粟碱为Hoffmann降解产物,在等效剂量时 ,仅为阿曲库铵的1/10。此外,顺式阿曲库铵也无组胺释放。尽管顺式阿曲库铵有许多优点,但与等效剂量的其他肌松药比较起效时间缓慢和插管条件满意率低,限制了顺式阿曲库铵的广泛应用。许多以前的研究表明,在不用任何肌松药的情况下,麻醉诱导应用丙泊酚和短效的阿片类药物如瑞芬太尼也能完成气管内插管。所以认为,在不用肌松药时丙泊酚和瑞芬太尼能改善气管插管条件。我们假定,在注射顺式阿曲库铵前预先注射丙泊酚和瑞芬太尼能与罗库溴铵有相同的插管条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期全身麻醉并且进行气管插管手术患者52例,ASAⅠ～Ⅱ 级,年龄27～61岁。无困难气道指征,无明显心、肺、肝、肾和神经肌肉系统疾病,无使用影响神经肌肉接头传导功能的药物史。

1.2 方法

所有的患者在麻醉诱导前60min口服咪达唑仑0.1mg/kg。在到达手术室前,病人置入留置针以便输液和给药。常规的监测,包括连续监测无创 BP,ECG,SPO2,常规安置和开启肌松监测仪 (荷兰 Organon Teknika公司生产的 TOFWatchSX加速度肌松监测仪)。在麻醉诱导前,电极放置在腕关节的尺神经一侧。面罩吸入100 氧气,麻醉诱导,静脉注射丙泊酚2.0mg/kg超过30s随后静脉注射瑞芬太尼0.5 μg/kg超过30秒。意识丧失后,TOF值稳定在100%至少5min后(200us,2Hz,每 15秒一次刺激),R组,静注罗库溴铵 0.9mg/kg(3× ED95,n=23)和 C组,静注顺式阿曲库铵0.15mg/kg(3× ED95,n=29)。给药90s后和合适的插管时间,麻醉医生尝试置入喉镜。记录精确的插管时间-肌松药注射完毕至气管插管的时间间隔和起效时间—肌松药注入完毕至达到颤搐最大抑制(TOF=0)的时间。插管条件用优秀 ,良好,差和插管失败来评估,见表1。插管后进行机械通气,2%的七氟烷维持麻醉。记录麻醉诱导前、插管后即刻、插管后1min的平均动脉压和心率的数值。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 17.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差 (±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用i2检验,P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

两组患者的一般资料无统计学差异,见表2。所有的患者在第一次尝试插管时都成功插管 ,除了 C组有一例“一般”以外,两组的插管条件或者是优秀或者是良好,两组患者的插管条件无显著的统计学差异 (P＞ 0.05),见表4。R组插管时间(164.7±77.9)s与 C组插管时间(111.8±23.7)s,没有统计学意义。但是,C组起效时间(197±53)s比 R组 (102±49)s明显延长 (P ＜ 0.05),见表3。

两组的麻醉诱导前、插管后即刻、插管后1min的平均动脉压和心率没有明显的不同。

表1 插管条件

表2 两组患者一般资料比较 (±s)

表2 两组患者一般资料比较 (±s)

注:两组患者一般资料比较差异无显著性 (P＞ 0.05)。

R组 (n=23) C组 (n=29)年龄 (岁 ) 45±10 42±10性别(M/F) 7/16 9/20身高 (cm) 161±9 162±9体重 (kg) 59±9 60±9

表3 两组的插管时间和起效时间比较 (±s)

表3 两组的插管时间和起效时间比较 (±s)

注:*两组有显著的统计学差异 (P ＜0.05)。

R组 (n=23) C组 (n=29)插管时间(s) 118.0±34.6 111.8±23.7起效时间 (s) 102.0±49.0 197.0±53.0

表4 插管条件评分(n,%)

3 讨论

与其他肌松药相比,顺式阿曲库铵有许多优点。顺式阿曲库铵是中时效的甾体类非去极化肌松药。它是阿曲库铵的异构体,肌松强度为阿曲库铵的3倍左右,在等效剂量时,Hoffmann降解产物 N-甲基罂粟碱仅为阿曲库铵的1/10。顺式阿曲库铵也无组胺释放,但与等效剂量的其他肌松药比较起效时间缓慢[5,6]。在重症监护病人,顺式阿曲库铵持续输注与维库溴铵持续输注相比,顺式阿曲库铵的肌松恢复时间更快[3,4]。

麻醉医生是可以调整插管时间的,插管时间在这个实验中看上去是不科学的并且只是麻醉实践中的实验方法,但是,在所有的患者中都能达到优秀或良好的气管插管条件。因此,我们认为起效时间不是气管插管过程中的良好指标。

许多以前的研究表明,在不用任何肌松药的情况下,麻醉诱导应用丙泊酚和短效的阿片类药物如瑞芬太尼也能完成气管内插管。

总之,我们的研究中,结果显示顺式阿曲库铵组起效时间(197±53)s比罗库溴铵组(102±49)s明显延长。虽然如此,两组患者的插管时间,罗库溴铵组插管时间(164.7±77.9)s与顺式阿曲库铵组插管时间(111.8±23.7)s,没有统计学意义。在丙泊酚和瑞芬太尼全麻诱导过程中我们在注射顺式阿曲库铵0.15mg/kg能达到96%的优秀或良好的插管条件与注射罗库溴铵0.9mg/kg(100%)相似。利用上述方法,我们能更好的再现顺式阿曲库铵的优点,例如无代谢产物蓄积。这项技术可以用于肝功能或肾功能衰竭患者的短小手术,获得快速的插管时间和优秀的插管条件。

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