全胃系膜切除术与16组淋巴结清扫及生存率的分析

王 灿，王旭东，王骏扬，胡海洋，赵术涛，周 森

（吉林大学白求恩第二医院 普外诊疗中心，吉林 长春130041）

目前，胃癌在癌症死因中位列第二，位据消化道肿瘤的首位［1］，至今，主要采取以手术、化疗、靶向治疗、放疗、免疫治疗等的综合治疗。在我国进展期胃癌（AGC）占胃癌比例的92%－95%［2］。外科手术是治疗AGC的最佳手段，效果并不理想，具报道其术后患者总的5年生存率为30%－50%［3］。追溯120多年的胃癌手术史至今，根治方式经历了先小后大，至超扩大，再缩小，直至当今的“D2标准胃癌根治术”［4］。胃癌根治术逐渐合理化、规范化，但目前尚缺乏完全统一的概念，使手术疗效的评估缺乏一致的标准［5］。21世纪初期，王旭东、房学东等率先倡导临床意义的胃全系膜切除术（Total Gastric Mesenterium Exsicion，TGME）治疗胃癌。并区别于之前学者提出的基于胚胎和解剖学研究的胃全系膜切除术，与日本学者提出的全网膜囊外切除类同。在此，我们应用该理论体系分析16组淋巴结的转移规律及未清扫与清扫后生存率的关系，以此证明或证伪该体系的合理性。

1 胃全系膜切除术（Total Gastric Mesenterium Exsicion，TGME）

1．1 临床意义上的全胃系膜切除术

西方国家发明了CME和TME，而日本创造了D2根治术。两种不同的认识体系在淋巴结的划分上也不同。针对胃癌全胃系膜切除术的概念曾有学者提出，但其主要是基于胚胎和解剖学的研究，切除范围较D2根治术大，与日本学者提出的全网膜囊外切除类同。而我们提出全胃系膜为临床意义上的系膜，应是让胃的三层系膜（一层腹系膜和两层背系膜）融合后的部分，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、大网膜等。在解剖学意义上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后叶，横结肠系膜前叶，脾结肠韧带，脾肾韧带等似可视为非临床系膜部分。这方面的临床研究我们也正在尝试。首先，我们将胃设想成大肠的形状：胃的小弯拉长，以使大小弯基本等长→胃前后壁长轴等分线为嵴→胃前壁折叠嵴成为对系膜缘，融合的胃大小弯成为系膜缘→胃“变”成的大肠的形状（图1），然后将胃的血管与大肠血管相对应（表1）。

图1 胃“变”成的大肠的形状

1．2 系膜内血管方面

由于静脉多与动脉伴行，偶有逸出，故在此以动脉为例来描述。腹腔干为胃的供应动脉的主要来源，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉为大肠的供应动脉主要来源，由于胃与大肠在形态上差别很大，所以两者动脉血供的对称性不可以机械地来看。但是，对于胃的动脉血供，我们从图1出发来理解，就会发现两者的分布规律上存在惊人的相似（表1）。

表1 胃及大肠血管分布规律

1．3 淋巴结分站和淋巴回流

淋巴结与淋巴管基本与动脉伴行，偶有逸出。现在我们仍从图1出发，在此基础上对应传统意义上的各组淋巴结相应合适的位置。我们会发现其与Jamieson的大肠模式图几乎如出一辙。其中，传统意义上的胃的1、2、3、4、5、6组淋巴结对应肠周淋巴结；胃的7、8a、10、12a组淋巴结对应大肠的中间淋巴结；而9、11、14组淋巴结则相当于大肠的根部淋巴结。那么，我们可以把胃的淋巴结划分与大肠相比照，亦将其划分为胃周淋巴结，中间淋巴结和根部淋巴结三站。这与D2根治术的切除范围基本吻合。而胃的其它淋巴流向（8b、12b、13、15、16组淋巴结转移等）可视为类似于大肠的侧方（非主流或旁路淋巴）转移，解剖学意义上的全胃系膜切除或全网膜囊外切除以及各种扩大根治术（D3以上等）可视为类似于大肠的三间隙立体清扫，这与日本胃癌规约14版［4］淋巴结分组相吻合。

2 腹主动脉旁淋巴结（PAL）未清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫（PALD）的临床疗效的回顾性分析

2．1 腹主动脉旁淋巴结（PAL）及腹主动脉旁淋巴结清扫（PALD）

目前有关于PALD的临床疗效和PAL的转移率的相关试验很多，但因研究的对象、类型的临床病理分期等不同，其结论并不一致，疗效和安全性尚无共识。有关进展期胃癌PAL的转移率，文献报道存在差异，其范围大致在8．1%－28．6%［6－7］。具报道，治疗性清扫术后患者的5年生存率为0%－25%［8］；预防性清扫术后患者的5年生存率为50．4%－70．3%［9－10］。而根据 TGME的设想，PAL归于胃的系膜外淋巴结。鉴于此利用循证医学的理论和方法对PAL清除与未清除者的5年生存率等结果进行meta分析，以期对TGME治疗胃癌的可行性做一客观的评价。

AGC的16LN 转移率较高，姜波健［7］报道16LN转移率为28．6%，Erika等［11］报道64例行D4式手术的16LN转移率为9．5%。Kitamura［12］和西满正等［13］报告的16LN 转移率分别高达23．4%和31．8%。这样，如果单纯的行D2或D3式根治术，则不能达到治愈目的。这受临床病理因素的影响，16LN转移率与肿瘤的浸润深度成正比关系，特别是浆膜受侵时，其16LN转移率可高达20．3%－37．0%［12］。姜波健［7］报道浆膜受侵或穿透时的16LN转移率为28．6%－66．7%。

因此很多学者认为，侵及肌层以上者是D4式廓清术的适应证，对16LN应予以清扫。但本研究认为手术适应症不仅与16LN转移率有关，更取决于腹主动脉旁淋巴结清扫（PALD）术后患者的生存率。

2．2 回顾性分析

2．2．1 研究对象的选择标准：（1）纳入类型：不论随机与否只选择临床实验，排除重复发表的研究。（2）纳入对象：不合并其他恶性肿瘤的胃癌患者。（3）干预措施：腹主动脉旁淋巴结清扫（PALD）术与未行腹主动脉旁淋巴结清扫（PALD）比较。（4）结局指标：主要观察PAL的转移率、5年生存率。

2．2．2 检索策略 以胃癌（gastric cancer）、腹主动脉周围淋巴结（para－aortic lymphnode，PAL）、腹主动脉 旁 淋 巴 结 清 扫 （para－aortic nodaldissection，PALD）等检索词分别以主题词和自由词全面检索EMBASE及PubMed，同时检索 CBM、CNKI和VIP等，于2012年12月检索完毕。并使用Google在互联网上查找、追查相关文献。

2．2．3 提取资料 两位研究者独立阅读文献的题目和摘要，获取与纳入标准相关的文献并进行全文阅读和筛选，将符合标准的文献纳入本研究。然后对纳入的研究交叉核对，存在分歧的研究由第三位研究者核对。文献资料不全的研究通过与作者联系进行完善。

2．2．4 质量评估 评价标准应用 Cochrane Handbook5．0．1［8］，对纳入研究进行质量评价，包括分配隐藏、随机方法、盲法、选择性报告研究结果、治疗意向性分析及随访和其他偏倚来源。

2．2．5 方法 应用 RevMan5．0进行统计分析：应用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）分析计量资料，应用优势比（OR）或相对危险度（RR）分析计数资料为疗效分析统计量。各纳入研究结果间的异质性采用Chi检验，均以95%可信区间（CI）表示各效应量。若所纳入的对象均有同质性（P＞0．1，I2＜50%），采用固定效应模型；与之相反的采用随机效应模型。

2．3 结果纳入的研究和质量评估

2．3．1 一般特征 共检文献165篇。通过阅读、核对排除文献160篇，最终纳入5个PAL未清扫与PALD 对比的对照研究［6，9，10，14、15］，所纳研究包括患者1 586例。其一般特征见表2。

表2 所选文献的一般特征

2．3．2 质量评估 通过表3不难看出仅Hu JK等为随机对照试验［6］，但其随机方法、分配隐藏和盲法未报道；其余4个纳入文献都是非随机对照试验［8，9，10，12］。

表3 质量评估结果

2．4 Meta分析结果

术后5年生存率，异质性（Heterogeneity）检验结果显示，P＝0．76，I2＝0%，说明数据同质，选择固定效应模型。结果为OR＝1．01，95%可信区间为0．82－1．26。表明两组间无差异，meta分析结果提示PAL未清扫与PALD术后5年生存率间差异无统计学意义 ［OR＝1．01，95%CI（0．82，1．26），见图2。

图2 Meta分析结果森林图

图3 Meta分析结果漏斗图

3 讨论

采用Meta分析的方法对本研究进行定量分析，结果显示：PALD术较PAL未清扫术治疗胃癌患者并不增加患者术后5年生存率。目前关于PAL未清扫 与PALD术比较治疗胃癌的可利用证据有限。本研究仅5个相关研究纳入，并且仅Hu JK等为随机对照试验，但其随机方法、分配隐藏和盲法未报道；其余4个纳入文献都是非随机对照试验。虽然5个研究均对两种术式术后患者的5年生存率进行了报道，但实际并未从全胃系膜根治术的标准出发。总体，本研究纳入的研究质量较低。尽管如此，本研究结果符合全胃系膜根治术对胃的淋巴结的划分，16组淋巴结转移可视为类似于大肠的侧方（非主流或旁路淋巴）转移，即胃的系膜外淋巴结，自UICC修订TNM分期后，亦将腹主动脉旁、胰后、肝十二指肠韧带及肠系膜根部等处的淋巴结转移视为远处转移（M1），但常规清扫进展期胃癌的PAL对于患者的5年生存率意义不大。笔者认为现有的试验只能初步表明全胃系膜根治术对PAL划分，尚不足以确定是否能对治疗结果做出可靠的评价。

综上所述，对进展期胃癌患者行PAL未清扫及PALD术的术后5年生存率无明显差异。但是由于本研究所纳入研究的数量不够多，研究水平也不同，并且纳入研究在方法学上存在一定的局限性，所以对于进展期胃癌的患者行全胃系膜切除术对PAL是否应行常规清扫不能确定，为进一步论证其疗效和安全性需要开展大样本、高质量的针对性随机对照试验。

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