北京部分地区成年患者社区获得性肺炎的病原学及耐药性分析

聂庆东，岳志刚，陈 凯

（1．清华大学医院 检验科，北京100084；2．北京市煤炭总医院 检验科，北京100028；3．天津市北辰医院 检验科，天津300040）

社区获得性肺炎（Community－acquired pneumonia，CAP）依然是有着较高发病率和死亡率的一种常见疾病。在不同的国家，成年患者发病率从1．6‰到11‰不等，且目前死亡率在感染性疾病中高居首位［1］。针对CAP的有效措施是在临床上的早期抗菌治疗，并根据当地的病原菌分布及耐药性特点来选择合适的抗菌药物。目前，鉴定的主要CAP病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌等［2］，但主要病原菌的分布及耐药性可能因国家和地区而异，在抗生素的使用过程中，细菌的耐药性不断增加，且多重耐药性也呈上升趋势。本研究对2年内本院成年CAP患者的病原学及耐药性特点进行了回顾性分析，现将相关资料报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料

选择2010年5月至2012年7月于我院就诊的部分社区获得性肺炎成年患者（≥18岁）389例，其中男性221例，女性168例，年龄从18到82岁，平均年龄为49．7岁，其中有112例在65岁以上。

1．2 诊断标准

根据中华医学会呼吸病学分会1999年制定的《社区和医院获得性肺部感染诊断和治疗指南》（草案）标准［3］，并排除了以下情况：（1）本次感染一周前有抗菌药物治疗的报告；（2）无影像学证据；（3）有证据表明患有肺结核、肿瘤、非感染性肺部疾病或严重急性呼吸综合征（SARS）等。

1．3 试剂与方法

在抗菌治疗之前进行痰学培养及血清学检测。所有标本都通过了革兰氏染色以及显微镜检查。所有痰液标本均接种于血琼脂和巧克力琼脂平板上进行分离培养，细菌培养依据《全国临床检验操作规程》按常规方法进行，细菌鉴定在API全自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司）中进行。血琼脂及M－H琼脂培养基等均为天津市金章科技发展有限公司产品。检测肺炎支原体的抗体来自珠海丽珠试剂有限公司；肺炎衣原体抗体（IgM／IgG）购自德国欧蒙医学实验诊断有限公司。急性期血清IgM升高或恢复期血清IgG抗体2倍于急性期则被确定为感染。药敏实验采用K－B纸片扩散法，药敏纸片购自北京天坛药物生物技术开发公司。

1．4 统计学方法 采用SPSS 16．0软件进行统计分析。不同年龄段患者的病原菌感染差异采用卡方检验，P＜0．05代表有统计学意义。

2 结果

2．1 CAP的病原学分布

通过对389例患者的痰培养和血清学试验共鉴定出263例存在致病性病原菌的感染（见表1）。在389例痰培养中，共分离出171株细菌，分离率为43．9%，其中最主要的细菌是肺炎链球菌，有34例，其次为肺炎克雷伯菌29例、金黄色葡萄球菌22例及流感嗜血杆菌17例。对收集的385名患者的血清（包括242名患者的急性期－恢复期双份血清及143名患者的急性期血清）进行血清学试验，共鉴定出104例肺炎支原体感染，比率达27．0%，是鉴定出最多的一种病原体。

在鉴定出的263例病原菌感染患者中，有68例存在着混合感染（见表1）。其中在56例患者中存在2种病原菌的混合感染，12例患者有3种及以上病原菌的混合感染。在104例肺炎支原体感染的患者中，其中39例存在着与其他病原体的混合感染，主要是与肺炎链球菌（11／39），肺炎衣原体（9／39）和肺炎克雷伯菌（9／39）。

表1 389例成年CAP患者的病原学分布

2．2 CAP病原体感染与年龄的关系

一些病原体的感染被发现与患者年龄有关（见表2）。肺炎支原体在年轻患者中的感染率要高于老年患者（≥65岁）（P＜0．05）；而肺炎克雷伯菌和肺炎衣原体感染则更多见于老年患者中（P＜0．05）。在本研究中，我们未发现肺炎链球菌与患者年龄上存在显著的关系。

表2 年龄与CAP病原体感染的关系 （%）

2．3 耐药性检测

主要致病细菌的药敏学检测结果见表3。分离的34株肺炎链球菌对青霉素耐药率为41．2%，而对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药率均高达60．0%以上，但未发现有抗阿莫西林或莫西沙星的耐药株。肺炎克雷伯菌对抗菌药物均表现出了很高的敏感性，仅对头孢克洛的耐药率接近20．0%。

表3 主要致病性细菌的药物敏感性

3 讨论

本研究对北京部分地区387例成年患者获得性肺炎（CAP）的病原菌的分布进行了较详尽的研究。在本研究中，有67．6%的患者经痰培养及血清学检测被鉴定出存在着病原体感染。在鉴定的细菌中，肺炎链球菌位居首位，这也与国内其他省份的报道相似［4］。而与欧美国家相比，本研究中的肺炎克雷伯菌的发病率要更高，这可能与不同地区抗生素的选择压力有关。以前的研究也发现在CAP中存在着较高比例的非典型病原菌感染，有时甚至高于典型的细菌感染。在本研究中，采用血清学方法对385例患者的非典型病原菌进行了检测，证实了大约有27．0%的患者存在肺炎支原体感染以及8．3%的肺炎衣原体感染，这与其他地区的报道相当［5］。

此外，另一个值得注意的发现是有较高比例的细菌和非典型病原菌的混合感染。本研究中共鉴定出了68例混合感染，占总感染数的25．8%，其中有30例是肺炎支原体与细菌的混合感染。已有多项研究阐述了CAP患者中易发生病原菌的混合感染，发生率从10%－38%不等。有报道称肺炎衣原体感染能诱导纤毛停滞，从而影响了支气管的正常功能；而肺炎支原体则能释放毒素导致纤毛运动的减弱，因此这些机制都促进了与细菌的混合感染［6］。这些流行病学的发现有助于我们在临床CAP混合感染中的合理用药。

耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant S．pneumoniae，PRSP）的传播是一个世界性的问题。在亚太地区，PRSP的比例高达60%。在本研究中，PRSP的发生率也达到41．2%，与2008年上海地区的报道相近［7］，但却略高于近年来北京地区的PRSP发生率［8］，这可能是因为我们选择的研究对象排除了小于18岁及一周内接受过抗菌治疗的一部分患者人群。采取此措施可以提高痰培养的敏感性，但也影响了耐药性的结果。此外，肺炎链球菌对大环内酯类药物有很高的耐药性，对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药率均高达60．0%以上，提示着我们在肺炎链球菌感染的治疗中大环内酯类药物已不再是首选药物。分离的肺炎克雷伯菌对β－内酰胺类抗生素均保持了很高的敏感性。

不同国家的CAP病原学是有差异的且随着时间而变化的。近年来的核酸扩增技术的应用使得对CAP病因学有了新的认识。由于病毒性肺炎的高发，病毒作为一种能引发CAP的病原菌应需对其进行针对性研究，但在本研究中只针对了引发CAP的细菌性病原体。而且，所选的病例数偏少，耐药性分析也存在着一定的局限性。总之，本研究有助于我们更好的了解北京地区成年患者CAP病原学及抗菌药物敏感性的特点，有利于指导CAP患者的临床用药及预后观察。

［1］Apisarnthanarak A，Mundy LM．Etiology of community－acquired pneumonia［J］．Clin Chest Med，2005，26（1）：47．

［2］Carbonara S，Monno L．Community－acquired pneumonia［J］．Curr Opin Pulm Med，2009，15（3）：261．

［3］中华医学会呼吸病学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］．中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199．

［4］Tao LL，Hu BJ，He LX，et al．Etiology and antimicrobial resistance of community－acquired pneumonia in adult patients in China［J］．Chin Med J（Engl），2012，125（17）：2967．

［5］Cillóniz C，Ewig S，Polverino E，et al．Microbial aetiology of community－acquired pneumonia and its relation to severity［J］．Thorax，2011，66（4）：340．

［6］Shemer－Avni Y，Lieberman D．Chlamydia pneumoniae－induced ciliostasis in ciliated bronchial epithelial cells［J］．J Infect Dis，1995，171（5）：1274．

［7］Yang F，Xu XG，Yang MJ，et al．Antimicrobial susceptibility and molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae isolated from Shanghai，China［J］．Int J Antimicrob Agents，2008，32（5）：386．

［8］Sun HL，Wang H，Chen MJ，et al．An antimicrobial resistance surveillance of gram－positive cocci isolated from 12teaching hospitals in China in 2009［J］．Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2010，49（9）：735．