单操作孔杂交式胸腔镜肺叶切除术的应用体会

王 军，熊 海，杨洪顶

(1.滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台，264100;2.大连医科大学附属第一医院)

自20世纪90年代初电视胸腔镜技术应用于临床后，由于具有患者创伤小、康复快等优点，短短十几年已在胸外科得到广泛应用［1］。随着腔镜手术器械的发展、照明与成像系统的改善，以及手术技巧的不断提高，胸腔镜手术逐渐由胸膜活检、肺局部切除等简单手术发展至肺叶切除等复杂手术［2］。目前，针对早期非小细胞肺癌的胸腔镜手术治疗已成为研究热点。我国胸腔镜技术起步较晚，大多数医院胸腔镜手术尚处于发展阶段，尤其胸腔镜肺叶切除等复杂手术操作。我们采用一个操作孔，结合肉眼小切口直视及电视胸腔镜显示的方法行肺叶切除及系统淋巴结清扫术，有学者称其为单操作孔杂交式胸腔镜手术，本文借用此术语。本研究旨在对比杂交式胸腔镜手术与全胸腔镜肺叶切除术在手术根治性、安全性、术后患者康复及住院费用方面的差异，进一步探讨单操作孔杂交式胸腔镜肺叶切除术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年10月至2011年12月我院收治的54例临床早期非小细胞肺癌患者，其中30例行单操作孔杂交式胸腔镜肺叶切除术(杂交组)，24例行全胸腔镜肺叶切除术(全胸腔镜组)。两组患者在性别、年龄构成方面基本相似。术前患者均常规系统检查，如头胸部CT、腹部B超或CT及ECT，部分患者行PET-CT。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

P ＞0.05

组别 例数(n)性别(n)病理分期(n)男 女年龄(岁)Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa全胸腔镜组24 10 14 58.13 ±6.53 8 11 3 1 1杂交组30 13 17 60.37 ±5.49 10 13 4 2 1

1.2 方法

1.2.1 手术方法 (1)全胸腔镜组:均全麻、双腔气管插管，患者常规取侧卧位，于腋中线第7或第8肋间做1 cm切口，置入胸腔镜，于第8或第9肋间近腋后线处做1.5 cm切口，作为腔镜切割缝合器或牵引卵圆钳的出入口，根据所切肺叶选择腋前线与患侧乳头连线第三或第四肋间做3～4 cm切口，作为主操作孔及标本取出孔。术者不直视切口，完全通过观看显示器操作，相应的叶支气管、肺血管及叶裂使用相应内镜切割缝合器切断闭合。(2)杂交组:全麻、双腔气管插管，患者取侧卧位或向背侧倾斜30度，于腋中线第7或第8肋间做1 cm切口，置入胸腔镜，根据所切肺叶于腋前线与患侧乳头连线第三或第四肋间做4～6 cm切口，作为唯一操作孔，用切口保护套或小型撑开器撑开切口，操作器械均由此切口进出。术者可结合肉眼直视切口(胸腔镜的冷光源可提供一定的术野照明条件)及观看显示器两种途径完成手术操作，相应的叶支气管、较粗的肺血管(如上下叶肺静脉或基底段动脉，A4、5等)及部分叶裂使用相应内镜切割缝合器切割封闭;较细的血管(如A2或A3等)可使用Hemo-lok夹闭或用丝线打结闭合。如术前PET-CT检查提示无淋巴结转移，仅清扫10、11、12组淋巴结并行纵隔淋巴结采样;其他患者均常规行系统淋巴结清扫。

1.2.2 观察指标 记录两组患者淋巴结清扫组数、手术时间、术中出血量、术后置管时间、术后住院时间、术后并发症、术后第5天口述疼痛数值评分情况［3］及住院费用。

1.3 随访 采用门诊、信件及电话等方式进行随访，患者均未失访，最长随访24个月。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。数据以(±s)表示，组间比较采用χ2检验或双侧t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在淋巴结清扫组数、手术时间、术中出血量、术后置管时间、术后住院时间、术后并发症、术后第5天口述疼痛数值评分方面差异均无统计学意义(P＞0.05);住院费用两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。杂交组术后3例发生并发症，其中2例心律失常，1例肺不张;全胸腔镜组术后2例发生并发症，均为术后心律失常。最长随访2年，两组间总体生存率差异无统计学意义。

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

表2 两组患者手术结果的比较(±s)

*P ＜0.05

组别 清扫淋巴结组数(n)手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)引流时间(t/d)全胸腔镜组 5.75 ±0.68 129.33 ±7.91 226.50 ±25.53 3.13 ±0..76续表2组别 术后住院时间85杂交组 5.63 ±0.61 131.17 ±10.55 229.00 ±30.49 3.33 ±0(t/d)术后并发症［n(%)］术后第5天口述痛觉评分(分)住院费用(元)全胸腔镜组 6.04 ±0.86 2(8.33) 4.96 ±0.69 44 448.63 ±4 020.03*5.00 ±0.53 33 604.10 ±2 660.16杂交组 6.13 ±0.63 3(10.0)

3 讨论

目前，胸腔镜肺叶切除的模式主要有3种，即传统三切口电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)、两切口(即本文所述 VATS)及单孔胸腔镜技术(single-port VATS)。2003年Migliore［4］首次报道应用单孔胸腔镜技术诊断治疗非复杂胸膜相关疾病(如良恶性结节、胸腔积液、脓胸)。Jutley等［5］首先报道应用单孔胸腔镜技术完成右肺下叶切除及淋巴结清扫。虽然单孔胸腔镜技术较另外两种手术减少了切口数量，似乎减少了手术创伤，但存在以下缺点［6］:(1)由于仅一个切口，器械及胸腔镜均经此孔进入胸腔，存在器械间的相互干扰，可出现一枚器械进入后，另外的器械无法进入或无法运动的情况;(2)电刀或电凝产生的烟雾无法顺利排出(因操作时无法置入吸引器，而只能暂停手术，以排出烟雾);(3)对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露较差，操作困难，器械需反复交换进出，从而增加了手术时间;(4)对于粘连严重的患者及术中出血可能无法处理;(5)现有胸腔镜相关设备不适合单孔操作;(6)手术难度高，风险大，学习曲线长，不容易学习、掌握。正是由于单孔胸腔镜技术存在上述缺陷，病例选择范围明显缩小，大大限制了其在临床上的广泛应用。Gonzalez等［7］认为，对于选择性病例，单孔VATS肺叶切除是可行的;对于经验较少的术者，双肺下叶切除行单孔VATS是最佳选择;有双孔操作经验的术者选择合适的患者可行单孔操作。

目前，单孔胸腔镜主要用于气胸治疗、胸膜活检、孤立性肺或纵隔结节诊断与治疗等方面。传统三孔法VATS治疗胸部疾病的效果已达成共识，且成为胸外科医师的必备技术。全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌安全、可行，国际上大样本的临床试验亦证实［8］。但全胸腔镜肺叶切除术技术要求较高，术者除具有熟练的开胸肺叶切除经验外，还需具备VATS的操作经验，操作模式由直视操作(三维)向看着电视屏幕操作(二维)转变，具有一定的学习曲线［9］;且必须具备良好VATS及相关腔镜下操作设备;扶镜者完美配合;具有应对术中血管大出血的心理素质与经验等。单操作孔杂交式胸腔镜肺叶切除术采用两个切口，即在适当延长腋前线主操作孔的前提下免除了腋后线的副操作孔。此法既避免了器械经一个孔进出导致的操作不便，又较VATS减少了腋后线与肩胛下角线间的副操作孔。腋后线与肩胛下角线间切口的弊端有［6］:(1)由于背部肌肉层次多，血运丰富，容易出血且不易止血;(2)术后腋后线肌肉及神经损伤，患者疼痛感明显，且感觉异常、运动轻度障碍;(3)过多的切口对患者的生理及心理有一定影响。虽然杂交式手术适当延长了腋前线的切口，但由于此部位多为肋间肌，胸壁肌肉层次少，容易止血且弹性高，不会对机体造成更大损伤，术后疼痛轻，对患者感觉、运动影响较小［6］。本研究证实，单操作孔胸腔镜技术具有与VATS相同的微创效果，且患者术后随访总体生存率无明显差异，但限于本研究病例数不多，尚需大规模临床研究进一步印证。此外，单操作孔杂交手术无需丰富的VATS操作经验及较长的学习曲线，术者具备丰富的开胸肺叶切除经验即可，操作简单。由于操作孔较VATS的主操作孔稍大，打结方便，从而减少了内镜切割缝合器、超声刀等昂贵器械的使用，明显降低了住院费用，且对胸腔内严重粘连、大血管意外损伤出血等复杂情况更容易处理。本研究中杂交手术组30例患者中4例肺裂发育不全，3例胸腔有明显粘连，1例操作中将左肺上叶一变异小动脉自肺动脉干拔脱造成意外出血，最终均妥善处理。

总之，由于单操作孔杂交式胸腔镜肺叶切除术具有与VATS相同的微创效果，且操作相对简单易行，一定程度上降低了住院费用，值得推广应用，尤其适合准备开展胸腔镜肺叶切除术或基层医院推广应用。

［1］Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surg，1996，83(6):875.

［2］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［3］Farrar JT，Young JP Jr，LaMoreaux L，et al.Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale［J］.Pain，2001，94(2):149-158.

［4］Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(5):1618-1623.

［5］Jutley RS，Khalil MW，Rocco G.Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax:comparison of post-operative pain and residual paraesthesia［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(1):43-46.

［6］车国卫，刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2):181-184.

［7］Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3):514-515.

［8］Onaitis MW，Petersen RP，Balderson SS，et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 consecutive patients［J］.Ann Surg，2006，244(3):420-425.

［9］王述民，侯维平，滕洪，等.完全胸腔镜肺叶切除24例临床治疗体会［J］.临床军医杂志，2010，38(2):286-287.