腹腔镜与小切口开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的对比研究

余国英，陈永明

(义乌市第二人民医院，浙江 义乌，322002)

胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，具有起病急、病情重、变化快等特点，如不及时进行治疗可发生感染性休克等严重并发症，甚至导致死亡［1］。胃十二指肠溃疡穿孔的传统手术方法为开腹手术，包括开腹穿孔修补术、高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术。随着微创外科的发展，腹腔镜操作技术的不断提高，目前，腹腔镜技术已被应用于急腹症的诊治［2］。2006年3月至2012年3月我院采用腹腔镜及开腹修补术治疗62例胃十二指肠溃疡穿孔患者，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 62例胃十二指肠溃疡穿孔患者均符合以下纳入标准:(1)有胃十二指肠溃疡史及明显的腹膜炎体征，X线检查均见膈下游离气体;(2)全身情况良好，可耐受全麻，生命体征平稳;(3)急性穿孔，穿孔时间＜24 h;(4)穿孔较小，直径＜1 cm。排除标准:(1)合并大出血、幽门梗阻及感染性休克;(2)有上腹部开腹手术史;(3)穿孔直径≥1 cm或穿孔时间≥24 h。按随机数字表分为观察组与对照组，两组患者年龄、性别、穿孔大小、穿孔时间等一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者一般临床资料的比较(±s)

表1 两组患者一般临床资料的比较(±s)

P ＞0.05

组别 年龄(岁)性别［n(%)］男女穿孔直径(l/cm)穿孔时间(t/h)观察组 43.26 ±8.68 16(51.61) 15(48.39)0.57 ±0.21 6.75 ±2.57对照组 44.64 ±9.20 17(54.84) 14(45.16)0.61 ±0.24 6.83 ±2.91

1.2 手术方法 两组患者术前均放置胃管，采用全身麻醉，患者取仰卧位。对照组患者行小切口开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术，观察组患者行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术。术后患者均接受胃肠减压、抗炎、补液、抗溃疡等治疗，出院后继续服药治疗溃疡病2个月左右。

1.2.1 腹腔镜穿孔修补术 建立CO2气腹，压力维持在10 mmHg，置入腹腔镜，分离粘连，暴露穿孔，用无损伤缝线沿胃十二指肠纵轴缝合2、3针，打结关闭穿孔。缝合后用小纱布擦拭，观察有无胃肠液渗漏，再将附近游离的大网膜覆盖于穿孔处，并结扎固定，剪去多余的缝线。用生理盐水加甲硝唑冲洗腹腔，放置腹腔引流管。

1.2.2 小切口开腹修补术 经右腹直肌做5.0～6.0 cm切口，清除腹腔渗液后分离穿孔部位粘连，缝透全层，取附近大网膜覆盖穿孔处并结扎固定，用生理盐水加甲硝唑冲洗肝下间隙，吸尽冲洗液，常规关腹。

1.3 观察指标 对比两组患者手术情况(手术时间、术中出血量)、术后康复情况(排气时间、下床活动时间)、术后镇痛、住院时间及术后并发症(切口感染、穿孔复发、肺部感染、腹腔残余脓肿等)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及术后恢复情况比较 两组患者手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组术中出血量、下床活动时间、排气时间及住院时间优于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2 两组患者术后镇痛及并发症情况比较 观察组患者术后镇痛比例显著低于对照组(P＜0.05)，术后未发生切口感染及腹腔残余脓肿，显著优于对照组(P＜0.05)，穿孔复发率及肺部感染率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况的比较(±s)

表2 两组患者手术情况及术后恢复情况的比较(±s)

*P ＜0.01

组别 手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)下床活动时间(t/h)排气时间(t/d)住院时间(t/d)观察组 58.94 ±16.32 13.25 ±6.52* 13.45 ±3.49* 1.86 ±0.53* 5.34 ±1.25*对照组 61.24 ±15.83 34.25 ±16.24 28.47 ±4.32 3.17 ±0.48 7.65 ±1.57

表3 两组患者术后镇痛及术后并发症情况的比较［n(%)］

3 讨论

胃十二指肠溃疡是临床最常见的消化道疾病，随着强效抑酸剂、胃黏膜保护剂的应用及对幽门螺旋杆菌在溃疡病发病中作用的认识，溃疡病的内科治愈率已达90%以上，因此需行择期手术治疗的病例明显减少［3-4］。胃十二指肠急性穿孔是溃疡病常见并发症之一，发生于2% ～10%的消化性溃疡患者［5］。目前，手术仍是胃十二指肠急性溃疡穿孔的主要治疗手段，手术治疗原则是只需治疗并发症而无需行胃大部切除，倾向于简单的穿孔修补手术［6］。传统溃疡穿孔修补术由开腹手术实现，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜在一些外科急症如急性胆囊炎、阑尾炎、憩室穿孔、小肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、盆腔疾病等方面得到广泛应用［7］。腹腔镜溃疡穿孔修补术于1990年由Moret首先报道，是集诊断、探查、治疗为一体的新模式［8］，尤其对于临床表现不典型、无溃疡病史、摄片未见膈下游离气体、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜探查既能明确诊断，又能手术修补［9］。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有以下优势:(1)集探查与治疗功能于一体，病史不典型的患者可做到早期明确诊断，有效减少了误诊、漏诊［10］;(2)手术创伤小、术中出血少、痛苦少、康复快、住院时间短［11］;(3)在封闭的气腹环境下施术可避免干燥性浆膜损伤;且由于对胃肠道刺激轻，可降低术后腹腔粘连的几率;(4)腹腔镜下术野清晰，冲洗彻底，引流充分，可放置最低位引流，防止术后发生腹腔脓肿，减轻腹腔粘连［12］;(5)切口感染、切口疝等并发症少，术后可早期下床活动，减少肺部感染、深静脉栓塞的发生;(6)必要时可行联合手术，如联合胆囊切除、阑尾切除、妇科手术等［13］。

本研究结果显示，两组患者手术时间，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术中出血量、下床活动时间、排气时间及住院时间均优于对照组(P＜0.01)。因此，腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡患者创伤小、术后康复快。观察组患者术后镇痛比例显著低于对照组(P＜0.05);术后未发生切口感染及腹腔残余脓肿。因此腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡整体上术后并发症较少。虽然腹腔镜修补术较重建性手术操作难度低，但术中需注意:(1)穿孔部位多发生于胃小弯或十二指肠球部前壁，在脓苔聚积部位及大网膜包裹处可较容易找到病灶;(2)主操作孔应选择在操作器械进入后与胃十二指肠长轴垂直的位置;一般左锁骨中线肋缘下2.0 cm处为主操作孔，副操作孔一般与主操作孔具有一定角度，以便于缝合打结;(3)穿孔周围多为溃疡瘢痕组织，较脆弱，因此需具备熟练的腹腔镜下缝合打结技巧;(4)缝合方向应平行于胃十二指肠长轴方向，要求全层缝合，但应避免缝到对侧，缝合时在穿孔一侧进针由穿孔处出针后经另一侧出针完成一次缝合;(5)穿孔较大、周边组织水肿、较硬、估计不易愈合时，切勿强行缝合结扎，以免组织撕裂，全层缝合几针后暂不结扎，游离部分大网膜填塞于穿孔内，再打结关闭穿孔;(6)对于胃穿孔患者，术中应于病灶不同部位取组织做常规冰冻活检，以防止遗漏胃癌穿孔;(7)术后使用聚维酮碘液彻底冲洗腹腔，以减少术后残余脓肿的发生。

总之，胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜修补术患者创伤小、康复快、不良反应少，值得临床推荐。

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