急性颈脊髓损伤急救时效性探讨

吕汝琦，黄海锋，王 东，王 红

（四川省绵阳市中心医院：1.急诊科；2.脊柱外科；3.普外科；4.血管外科 621000）

急性颈脊髓损伤是一类严重的损伤，它具有很高的死亡率及致残率。现场救治、安全转运转诊、早期减压手术和恢复脊柱稳定性是治疗的关键［1］。目前，治疗的时效性已经被提升到一个重要的位置，控制好时效可以有效地降低该类损伤的死亡率及致残率。从2010年起，本院在急性颈脊髓损伤的救治过程中，制定改良措施，完善相关流程，控制提高时效性，并取得满意疗效。现总结本院2004年1月1日至2012年1月1日治疗的急性颈脊髓损伤397例时效情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究的397例急性颈脊髓损伤中，将2004年1月1日至2009年12月31日收治的271例患者分为A组，2010年1月1日至2012年1月1日收治的126例患者分为B组（改良组）。两组性别、年龄、受伤类型及Frank分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 急救措施 （1）接到急诊电话，询问清楚现场情况及准确地址后迅速出诊，现场维持生命体征平稳，吸氧、颈部规范制动，采用正确的搬运方法，早期转诊。（2）伤后8h内到医院的病例早期使用大剂量甲强龙（methylprednisolone，MP）治疗（第1小时内给予30mg／kg，15min滴完，之后23h内持续给予5.4mg·kg-1·h-1）。（3）脱水剂：20%甘露醇250mL快速静脉滴入，1d1～2次。（4）有急诊护士陪同，通过绿色通道，迅速完成相关检查（特别是颈椎CT或MRI）明确诊断，后送入病房。（5）急诊给予颅骨牵引。（6）做好术前准备，尽早完成手术，手术方式为前路复位、减压、植骨融合钛板内固定术；或后路复位、减压、椎弓根螺钉内固定术；或前后路联合手术。

1.3 主要时间观察指标 受伤-手术时间；受伤-使用脱水剂时间；受伤-MP治疗时间；受伤-本院急诊科时间；急诊科-住院病房时间；术前准备时间。

1.4 主要效果观察指标 脊髓神经功能恢复情况根据Frankel分级，没有明显恢复或加重视为无效，恢复大于或等于Ⅰ级视为有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件包进行分析。数据均用表示。时间指标进行t检验（t-test），而脊髓神经功能恢复情况进行卡方检验（χ2-test）。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较

2 结 果

术后随访0.3～2年，术后随访有1级以上恢复者A组191例，B组74例；没有明显改善或加重者A组80例，B组52例。本组死亡19例（术前11例，术后8例）；本组患者324例进行了手术治疗，73例因病员家属放弃或病情加重无法手术。相关时间指标及脊髓神经功能恢复情况见表2、3。

表2 与时间有关的指标

表3 脊髓神经功能恢复情况（n）

3 讨 论

3.1 现场急救及转运 交通事故、工作意外和运动意外等是造成颈椎脊髓损伤的主要原因。现场急救在整个救治中占有很重要的地位，它的意义在于：在最短的时间内正确处理患者及转运患者的能力，是一个地区急救水平的体现。一个高效的急救系统应包括：统一的急救中心指挥部，大量训练有素的急救人员，各种现代化的交通运输工具和通讯工具，合理的医院分布［2-3］。本院地处四川西北部九寨环线，交通尚不发达，特别是很多受伤现场地处偏远地区，道路难行，急救人员很难在较短时间内到达。而就近的医院常常专科级别低，设备差，专业素质相对较低，无法提供及时、有效的专业救治。首先到现场施救的往往是非专业人员（伤员的亲属、同事、路人等），多由他们将伤员送往当地医院。而他们缺乏基本的抢救及保护知识，极易造成伤员的二次脊髓伤害或死亡。或常常因为多次转诊而丧失了救治脊髓损伤的黄金时间。本组资料可以看出，从现场到本院需要1d左右的时间，其中需要经过2～3次的转诊。为提高救治的时效性，本院的经验是：定期组织医疗队深入基层，在当地加强急救知识的宣传和简单的急救技术培训。加强与基层医院的联系和合作，为其培训合格的急救专业人员，提高急救技术水平，尤其是颈脊髓损伤的急救技能等，建立快速有效的转运机制。由基层医院送入本院比本院出诊要节约近1倍的时间。

3.2 急诊科的处理须流程管理，尽量缩短时间 伤员被安全地送到急诊科后，需要迅速、准确、细致地进行全身检查，查明有无危及生命的合并损伤，维持生命体征的平稳。急诊科诊治时效性依赖于：急诊医师对急性颈脊髓损伤的认识程度，急诊抢救的反应速度，检查科室间密切配合程度、专科医生的协作及服务中心人员素质。要求制定并逐步完善流畅、合理、有效、安全的颈椎损伤的抢救流程和检查的绿色通道。在专业人员的陪同下行胸腹部B超及相应的影像学检查，特别是与专科诊断有关的颈椎X线片、颈椎CT三维重建、颈椎 MRI，它是诊断及制定手术方案的直接依据。本院未将急诊MRI作为常规服务，特别申请到完成常常需要1～2h。夜间患者常常先送入病房，第2天才安排检查，延长了术前等待的时间，往往会影响治疗效果及预后。有条件的医院可实施“创伤一体化救治”模式［4-5］，急救效率大大提升，效果会更好。

3.3 MP应用越早，效果越好 MP主要对脊髓损伤的继发损伤有抑制作用，能促进神经功能恢复，其救治脊髓损伤的黄金时间为3～8h。目前主张伤后8h内采用冲击治疗：以30mg／kg剂量静脉滴注 MP，15min内滴完；间隔45min后以5.4 mg·kg-1·h-1持续静脉滴注23h［6］。大量的研究表明，受伤8h后效果较差，不主张使用。MP治疗的并发症常见为心律失常、应激性溃疡、电解质紊乱等，可能会增加伤员的死亡风险，且费用较昂贵，需谨慎选择。特别是应激性溃疡出血，可能直接导致伤员死亡，本组有4例死亡与其相关。由于该并发症起病隐匿，且伤员损伤平面以下感觉运动障碍，故影响了早期诊断。颈椎不稳定时，禁忌胃镜检查，主要依靠临床症状（呕血或和便血）进行早期诊断，特别是年龄大、损伤平面高、脊髓损伤严重、合并多发损伤、无明显原因的血红蛋白进行性下降及鼻衄的伤员应高度警惕［7］。高度怀疑时应果断禁食、胃肠减压、制酸、冰盐水洗胃，必要时输血。改良组伤员受伤到本院时间为（21.1±10.9）h，接受 MP治疗的仅仅59例（均在本院实施），在8h内接触到伤者的常常是基层医生。制约MP冲击疗法在基层医院开展的因素是：缺乏专业的知识，费用昂贵，伤员家属对并发症的不理解，无法就地施行手术，需要转院。

3.4 早期手术 目前均提倡早期手术解除脊髓压迫［8］。急性脊髓损伤的手术效果与术前等待时间有关［9］。但大多数颈脊髓损伤伤员早期生命体征不平稳（特别是高位颈髓损伤伴完全四肢瘫的伤者），如血压低、呼吸功能差，不能耐受手术。故也有学者提倡手术最好1周后进行［10］。本院由于条件限制，尚未全面开展急诊手术。常规模式是在病情稳定后才实施减压手术［改良组术前准备时间（52.9±12.7）h］。临床医师需要把握好早期原则和安全原则［11］。比如对于急性颈脊髓损伤伴有颈椎骨折脱位的伤者，入院后立即颅骨牵引（牵引重量3～12 kg），争取早期复位减压［12］，同时完成术前准备。如果伤员一般情况允许手术，而脱位尚未牵引复位时，则立即在全身麻醉下行手法复位［13-14］。复位成功后立即经前路行减压重建手术。手法复位失败则通过前路和后路联合手术［15］。这样就在早期原则和安全原则间找到一个平衡点，取得了满意疗效。

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