70岁以上老年患者感染细菌临床特征及耐药性分析

陈 爽，鞠晓红，宿丽娟

（1.吉林医药学院 免疫学与病原教研室，吉林 吉林132013；2.吉化集团总医院 检验科）

老年患者由于自身生理功能衰退、免疫功能低下，常伴有慢性基础性疾病及血供受损等，加之普遍存在抗菌药物反复、广泛使用及滥用等现象，导致耐药菌株不断增加。因此，老年患者感染的病原菌构成及耐药性具有其自身特点。有关住院患者感染病原菌耐药性分析的文章屡见不鲜，但针对70岁以上老年住院患者感染病原菌的临床特征及耐药特征分析的报道为数不多，且各地区由于地域、环境差异以及抗生素选择压力的差异，菌群分布及耐药性均存在明显不同［1，2］。为此，现将吉化集团总医院2007年1月至2010年6月分离到的70岁以上老年住院患者的病原菌特点报道如下，供临床参考并提供流行病学资料。

1 材料与方法

1.1 临床标本 2007年1月－2010年6月吉化集团总医院病房送检的≧70岁老人各类临床标本。患者年龄70－97岁，平均（78.6±8.4）岁，其中男性209例，女性70例。

1.2 检验方法 按照《全国临床检验操作规程》（第三版）常规分离培养细菌，采用API微量生化鉴定试剂盒鉴定菌种（同一患者同种标本多次分离相同菌种计为1例）。K－B纸片扩散法进行药敏试验，MRSA和MRSE采用头孢西丁纸片法，ESBLs采用初筛和确证纸片法进行检测。根据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2005年版标准判断药敏结果［3］。API鉴定试剂及药敏纸片购自杭州天和微生物试剂有限公司。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌 ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29212。

2 结果

2.1 分离菌构成比 279例患者送检的312份标本共分离出细菌393株，其中54份标本检出菌种数≥2，18例患者存在多部位感染。革兰阴性杆菌306株，占77.86%；革兰阳性球菌84株，占21.37%；革兰阴性球菌3株，占0.77%。按分离率高低，排前3位的菌种依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。分离率最高的标本是痰标本，272株（69.21%），其它依次是尿液36株（9.16%）、伤口分泌物31株（7.89%）、血液28株（7.12%）、穿刺引流液25株（6.36%）和便标本1株（0.25%）。不同感染部位主要检出菌种存在差异，痰中检出率排前3位的依次是肺炎克雷伯菌20.22%（55/272）、鲍曼不动杆菌15.07%（41/272）和大肠埃希菌13.97%（38/272）；其它标本中检出率最高的均为大肠埃希菌。表皮葡萄球菌主要分离自痰和血液，屎肠球菌主要分布于尿液和穿刺引流液。具体分布见表1和表2。

表1 393株检出病原菌的菌种分布

表2 393株检出菌的临床分布（n）

2.2 耐药性分析

2.2.1 常见革兰阴性杆菌的耐药性 ESBLs阳性菌株分别占大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的62.22%（56/90）和23.88%（16/67），未发现亚胺培南和美罗培南耐药的肠杆菌科细菌，部分ESBLs阳性菌株在药敏试验中表现对头孢菌素敏感，但依据CLSI规定，一旦ESBLs阳性，不论体外药敏试验如何，均应视为对青霉素类和所有头孢菌素耐药。三种常见肠杆菌科细菌耐药率较低的药物还有头孢哌酮/舒巴坦（10.0%－16.67%）、哌拉西林/他唑巴坦（11.11%－22.22%）和阿米卡星（17.78%－22.39%）。分别有4.26%和2.13%的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南表现为中介，3.85%的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药。2种主要非发酵菌较敏感的药物还有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、头孢吡肟和庆大霉素。具体结果见表3。

2.2.2 常见革兰阳性球菌的耐药性 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）的检出率分别是57.14%（12/21）和85.71%（18/21），所有阳性球菌均耐药严重，5.88%的屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药，4.76%的MRSA对替考拉宁耐药。屎肠球菌耐药性较粪肠球菌更为严重，对青霉素、红霉素、环丙沙星和复方新诺明的耐药率均达到100%，对高浓度庆大霉素的耐药率达到82.35%。结果见表4。

表3 主要革兰阴性杆菌对17种常用抗生素耐药情况（R，%）

表4 常见革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

本次监测结果显示，70岁以上老年患者感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主；非发酵菌以鲍曼不动杆菌最常见，不同于以往铜绿假单胞菌检出率最高的报道［4，5］，可能与人群年龄及地域有关；革兰阳性球菌以葡萄球菌属和肠球菌属常见。老人感染率最高的部位是下呼吸道，占69.21%，可能与老年患者免疫功能减退，多患有基础疾病，致使咽喉部、甚至胃肠道定植菌成为致病菌有关。下呼吸道检出细菌种类虽多，但仍以革兰阴性杆菌为主，与沈忠海等［6］报道一致。值得注意的是鲍曼不动杆菌检出率呈上升趋势，已超过铜绿假单胞菌成为老年患者下呼吸道主要致病性非发酵菌，不同于崔进等［7］监测结果，可能与调查人群不同有关。尿液、伤口分泌液、血液和穿刺引流液中检出率最高的均为大肠埃希菌。

本组大肠埃希菌的ESBLs检出率达到62.22%，高于孙迎娟等［8］的报道，可能与患者年龄及抗生素应用有关。未发现亚胺培南和美罗培南耐药的肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌，但分别有4.26%和2.13%的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南表现为中介，应引起重视。铜绿假单胞菌对二者的耐药率均为3.85%。革兰阴性杆菌耐药率较低的药物还有头孢哌酮/舒巴坦（10.0%－19.23%）、哌拉西林/他唑巴坦（11.11%－22.22%）、头孢他啶（16.67%－26.92%）和阿米卡星（15.38%－23.40%）。但应注意，根据CLSI的建议，头孢吡肟和头孢他啶不宜作为产ESBLs菌株感染的治疗用药。

本组资料检出的革兰阳性球菌均存在严重耐药性，甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌检出率分别达到57.14%和85.71%。在1例直肠癌患者伤口引流液中分离出一株耐万古霉素的屎肠球菌，且该株细菌对本次所有试验用抗菌药物耐药；在1例呼吸道感染患者的痰标本中分离到1株替考拉宁耐药的MRSA。除万古霉素和替考拉宁外，阳性球菌较敏感的药物还有氯霉素（23.81%－47.18%），可能与氯霉素在临床上不作为常规用药有关。

由于细菌面临的抗生素选择压力不同，不同地区、不同人群感染细菌的耐药性存在较大差异，因此应加强本地区、本单位细菌耐药性监测，及时反馈临床，提高抗感染治疗效果。本次监测发现，我院老年住院患者感染细菌耐药状况严重，这可能与我院为三甲医院，接诊患者多为疑难重症患者，而且老年人多患有基础疾病，在入院前存在经常、反复应用抗生素的情况有关。

［1］冯笑峰.肿瘤医院感染病原菌分布特点及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（8）：1018.

［2］梁尊鸿，潘云川，陈思环，等.热带海岛地区某医院烧伤感染病原菌分布及耐药性调查［J］.中华烧伤杂志，2007，23（2）：88.

［3］Clinical and laboratory standards institute.Perfformance standards for antimicrobial susceptibility testing，fifteenth informational supplement［S］.2005，M100－S15.

［4］苏维奇，李 莉，朱元琪，等.青岛地区医院感染非发酵菌的分布特点及耐药性分析［J］.中国抗生素杂志，2008，33（1）：61.

［5］姚春艳，张晓兵，董彦芳，等.2006－2008年呼吸道标本非发酵菌的分类及耐药变迁［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（14）：1875.

［6］沈忠海，夏邦世，林奇龙.老年患者下呼吸道感染病原菌构成及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（2）：230.

［7］崔 进，冯旰珠，秦 涌，等.医院下呼吸道感染革兰阴性菌菌种分布与耐药性［J］.药学与临床研究，2009，17（5）：406.

［8］孙迎娟，董国英，丁 钰，等.医院感染病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（9）：1141.