伴特异性融合基因急性髓细胞白血病的探讨与分析

卢志贤

（无锡市第三人民医院 检验科，江苏 无锡214041）

急性白血病是一种常见的血液系统恶性疾病，发病率约为2.76/10万。在全国恶性肿瘤死亡率中，白血病占第六位（男性）和第八位（女性），在儿童至35岁以下的人群中占第一位。急性白血病最常见的是急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）。现对我院45例伴特异性融合基因的急性原始粒细胞白血病部分分化型（M2b）、急性早幼粒细胞白血病（M3）、急性粒单核细胞白血病伴嗜酸性粒细胞增多亚型（M4EO）3种急性髓细胞白血病的细胞形态学特征及临床表现进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料

45例急性髓细胞白血病患者均为我院2006年1月－2010年12月的住院患者，其中 M2b5例（11.1%）、M3 38例（84.5%）、M4EO 2例（4.4%）。男26例，女19例，年龄15－78岁。诊断标准见参考文献［1］。

1.2 方法

1.2.1 常规瑞氏染色和细胞化学染色：45例患者骨髓涂片均采用常规瑞氏染色，并进行细胞形态学分类。同时采用细胞化学染色，包括过氧化物酶（POX）染色、糖原（PAS）染色、氯乙酸 AS－D 萘酚酯酶（NAS－DCE）染色、乙酸 AS－D 萘酚酯酶（NASDAE）染色加氟化钠（NaF）抑制试验以及中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分。

1.2.2 染色体常规显带法：R显带方法，核型分析根据国际命名法（ISCN）。

1.2.3 分子生物学检测：采用巢式逆转录聚合酶链反应（RT－PCR）法。

2 结果

2.1 临床表现

45例急性髓细胞白血病的临床表现见表1。

表1 45例白血病患者临床表现（n）

2.2 骨髓象特点

2.2.1 细胞形态学 ①M2b型：5例中异常中性中幼粒细胞占10%－55%，其中1例＜20%。② M3型：38例中异常早幼粒细胞增生明显活跃，占46%－97%，其中30例＞80%［非红系细胞（NEC）］，占78.9%。按颗粒不同分 M3a18例，M3b20例。③M4EO型：2例中嗜酸性粒细胞占12%－45%（NEC）。45例中41例骨髓增生极度活跃，41例粒红比明显升高，白血病患者中有44例巨核系增生低下（表2）。

2.2.2 骨髓象细胞化学染色 见表3。

表2 45例白血病患者骨髓象形态学特点分布（NEC，n）

表3 45例白血病患者骨髓象细胞化学染色阳性特点（n）

2.2.3 染色体检测 5例M2b患者染色体检测均发现t（8；21）（q22；q22）。38例 M3患者染色体检测中38例均可见t（15；17）（q22；q21）。2例 M4EO 患者染色体检测均有inv（16）（p13；q22）。

2.2.4 分子生物学检测 45例急性髓细胞白血病患者进行融合基因检测，其结果分别在5例M2b患者中检测到AML1－ETO融合基因；在38例M3中均检测到PML－RARa融合基因；在2例M4EO患者中检测到CBFβ－MYH11融合基因。

3 讨论

3.1 临床表现和形态学特征

本文45例3种初发急性髓细胞白血病（M2b、M3、M4EO）患者的临床表现均有不同程度的贫血、出血、发热及肝、脾、淋巴结肿大。M2b患者多以贫血为首发症状；M3多以贫血、出血、发热为主要症状，尤以广泛而严重出血为特征；M4EO患者有贫血、发热特点。表2显示，3种急性髓细胞白血病患者大多数以骨髓增生极度活跃和粒红比例明显升高为特点，而患者巨核细胞则增生低下或受抑。同时M2b患者异常中幼粒细胞数不一定是≥20%，诊断应以形态特征为主［2］；M3患者骨髓中异常早幼粒细胞增生明显活跃，大多数患者异常早幼粒细胞占80%（NEC）以上。

3.2 染色体和融合基因特征

3.2.1 M2b：急性髓系白血病（AML）M2b是在50年代末根据形态学和临床特点提出的一个AML特殊亚型，该亚型已于1986年被正式纳入我国白血病分型方案。对于该亚型的临床表现、细胞化学染色、超微结构等已进行了较详细的研究［3，4］。t（8；21）（q22；q22）主要见于 M2b，具有很高的特异性，少数见于M1、M4和儿童ALL，偶见于CML急变期和骨髓增生异常综合征（MDS）［5］。伴有t（8；21）的白血病细胞可分化成较成熟的粒细胞，对化疗敏感性较好，是克隆性染色体异常中预后较好的一类。AML1－ETO是M2b特征性的融合基因，由t（8；21）所致，其是21号染色体累及的AML1和8号染色体累及的ETO基因的融合，AML1－ETO融合基因编码的融合蛋白抑制了由AML1介导的转录活性，最终可能导致M2b的发生。5例 M2b白血病患者检测AML1－ETO融合基因阳性。

3.2.2 M3：急性白血病M3即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的＞30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型：M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合；M3b为细颗 粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。t（15；17）（q22；q21）是M3特征性的染色体易位，具有很高的特异性。38例 M3患者染色体检测中38例为t（15；17）（q22；q21），具有典型t（15；17）染色体易位的 M3患者有较好预后。PML－RARa融合基因是 M3特异性的分子标志，其是17号染色体的维A酸受体a（RARa）基因与15号染色体上的早幼粒细胞白血病基因（PML）发生融合而成。PML－RARa融合基因编码一种具转录因子活性的融合蛋白，可抑制正常RARa的功能，导致M3的发生。全反式维A酸和三氧化二砷对具PML－RARa融合基因的 M3有较高的缓解率，可达80%以上。PML－RARa有3种转录本：长（L）型、短（S）型和变异（V）型，而有S型转录本患者早期病死率高，易于复发［6］。

3.2.3 M4EO：inv（16）（p13；q22）主要见于 M4EO，具有较高的特异性。2例M4EO患者染色体检测均有inv（16）（p13；q22）。而伴有该染色体异常的 M4EO患者化疗缓解率高，但中枢神经系统白血病发病率高。CBFβ－MYH11融合基因编码的蛋白产物可以显性负方式抑制野生型AML1的转录活性，促使M4EO型白血病的发生［4］。2例M4EO型白血病患者融合基因检测有CBFβ－MYH11融合基因阳性。

所谓融合基因，是指将两个或多个基因的编码区首尾相连，置于同一套调控序列（包括启动子、增强子、核糖体结合序列、终止子等）控制之下，构成的嵌合基因.融合基因的表达产物为融合蛋白。由于这3种急性髓细胞白血病的染色体改变与相应的特异性融合基因都有一定的相关性，同时应用定量PCR技术检测患者融合基因拷贝数有观察疗效、判断预后和预计复发的可能性。如患者的融合基因拷贝数经治疗后呈持续下降趋势，则表明治疗效果较佳，预后较好；若有较大波动，或有上升趋势，则预示治疗效果较差，有复发可能，需进行强化治疗以提高缓解率［7］。尤其在临床和细胞形态学上达到完全缓解时，检测患者融合基因情况，对消除微小残留白血病（MRL）有重要意义。

［1］张之南，主编.血液病诊断与疗效标准［M］.天津：天津科学技术出版社，1991.

［2］熊树民，陈赛娟，沈志祥，等.t（8；21）在急性髓细胞白血病分型中的意义［J］.中华内科杂志，1998，37（5），339.

［3］卞寿庚，严文伟，李幼升，等.亚急性粒细胞白血病是 M2的一个特殊亚型［J］.中华血液学杂志，1988；9：10.

［4］杨崇礼，卞寿庚，严文伟，等.一种新的FAB急性粒细胞的白血病亚型（M2b）特征的鉴定［J］.中华血液学杂志，1990；11：456.

［5］熊树民，主编.白血病MICM分型诊断［M］.北京：人民军医出版社，2002：107－118.

［6］沈志祥，主编.简明临床血液病学［M］.上海：上海上海科学技术出版社，2002：162－164.

［7］熊树民，主编.血液肿瘤骨髓诊断图谱［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：50.