基于计划行为理论探讨老年人自我药疗中不合理用药行为

邹阿罗 陈永法

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京211198）

自我药疗行为是指个体在没有医师处方的情况下选择、使用药品来处理自我认识到的症状和疾病的行为，包括首次经医师诊断后的慢性病和常见病的控制与治疗[1]。老年人是自我药疗的一个重要群体，随着年龄增长身体器官功能衰退，尤其是肝功能减弱，使得60～ 70岁的老年人用药后发生不良反应的概率比成年人高出2～4倍[2]。当老年人进行自我药疗时若用药行为不合理，就可能给身体带来健康风险甚至发生药物不良事件。不合理用药行为包括选择药品不当、不能正确理解和按照说明书用药、忽视用药禁忌、不考虑个体生理特征等。因此，本研究以计划行为理论（Theory of Planned Behavior，TPB）为基础来分析老年人自我药疗中不合理用药行为的影响因素。

1 理论基础

TPB是Ajzen I在理性行为理论基础提出的一种能有效预测和解释行为决策过程的社会认知理论模型[3]。Ajzen I认为决定个体行为意向的主要因素不仅包括理性行为理论中个体的态度与主观规范，还包括知觉行为控制因素[4]。个体的行为态度、主观规范越积极，知觉行为控制力越高，则执行目标行为的意向越强，最终发生目标行为的可能性越高。

在国内外TPB已广泛应用于医疗卫生保健领域的行为研究，包括就医选择行为、药物成瘾行为、医疗护理行为、饮食行为等，且绝大多数研究证实应用TPB能显著提高对行为的解释力与预测力[5]。但是国内暂时还没有学者将该理论引入老年人自我药疗用药行为的研究。由于“意向-行为”的关系目前已在多个领域得到证实，而行为意向的影响变量会因不同的环境和具体行为而有所差别[6]，故本文仅对老年人用药行为意向的调节变量进行研究。

2 老年人不合理用药行为意向的TPB模型构建

因TPB行为意向的行为态度、主观规范和知觉行为控制这三元素不足以解释不同领域所有的行为意向，研究者往往根据所研究的背景对行为意向模型进行延伸研究，比如会增加一些调节变量如信任、过去行为、自我效能等，以进一步提高模型的解释能力[7]。由于行为态度、主观规范和知觉行为控制彼此的关联作用最终可以通过综合作用于行为意向体现出来。故在模型中这三者的关系不再重复研究。

基于TPB并结合研究对象的行为特点，构建自我药疗中老年人不合理用药行为意愿的影响因素理论模型，从行为态度、主观规范和知觉行为控制3个方面对老年人自我药疗中不合理用药行为意向进行分析，如图1所示。

图1 老年人不合理用药行为意向的TPB模型

2.1 老年人用药行为意向中的用药态度

行为态度是个体对行为的总体评价，它以个体所拥有的众多有关行为可能结果的行为信念为基础，分为行为信念强度和行为结果评价两部分，指个人对某种特定行为的评价经过概念化之后所持有的负面或正面的感觉和想法。也就是说，当个人认为执行某行为可能会带来好的、愉快的结果，那么他对该行为的整体态度是正向且重视的，从而产生执行该行为的意向。

老年人自我药疗中的用药态度，受过去用药行为、药效期望程度及背景知识三方面的影响，可能会产生不合理的用药行为，导致一定的用药风险。

2.1.1 过去用药行为 许多研究者在研究行为态度时增添“过去行为”这个变量来了解过去行为的影响作用。研究证实，过去行为确实会作用于行为态度，正向影响行为意向[8-9]。当个人能从过去行为中获得许多正面感受，则对该行为的态度会更偏好，而此正向态度又会增加重复该行为的意向。Ouellette JA[10]研究表明，过去行为不仅影响行为态度，还能直接影响未来行为意向，尤其当个体行为意向不稳固时，过去行为对于未来行为的预测具有十分重要的作用。进行自我药疗的老年人大多需要经常用药并根据身体状况的变化及时调整用药品种，以往的用药行为会在老年人心中留下一定的印象，进而影响其未来用药的行为态度和用药意向。

2.1.2 药效期望程度 需自我药疗的老年人群体由于受到各种疾病或慢性病的困扰需长期用药，随着时间的推移，其晚年生活的身心愉悦指数逐渐降低，老年人用药主要考虑的问题是能否有效地治愈或减轻身体的不适症状，其用药焦点主要集中在药品的治疗效果上，即对药效的期望程度。当老年人急切想要治愈某种疾病或快速缓解某种不适症状，即对药效期望程度较高时，选择新的用药方式的用药态度就比较积极，从而影响其用药行为意向，进而可能发生药品选择不当、随意增减用药量等不合理用药行为。

2.1.3 知识背景 知识背景对解释特定行为有着重要的作用，它影响行为意向的各个因素，Casper ES[11]的研究证实了知识背景与行为意向之间的正向关系。知识背景包括医药知识和文化背景。由于自我药疗是在没有专业人士直接指导下的自主用药，老年人自身的医药知识就对他们能否进行合理的用药行为格外重要。据调查[12]，掌握较丰富自我药疗相关医药知识的老年人，能表现出较好的合理用药行为；相对缺乏对医药知识的了解则可能导致滥用、误用药品以及不按药品说明书用药等不合理用药行为的发生。另外，文化背景也是影响老年人用药情况的因素之一，不同文化背景的老年人用药情况差别较大[13]，文化程度越高的老年人对安全用药和合理用药行为的理解度也越高。知识背景越丰富的老年人在选择服药的药品品种时越不容易受到外在因素的影响。

2.2 老年人用药行为意向中的主观规范

主观规范是TPB中反映社会影响因素的重要变量[14]，即个体在实施某种行为时所感知到社会压力的总和，它反映了外界客观因素对于个体行为决策的影响。一般说来主观规范受两方面的影响：一是规范信念，指个体主观认为重要他人是否支持其执行某特定行为；二是顺从动机，指个体在执行这一特定行为时顺从他人行为意见的程度。研究表明，主观规范的影响变量不仅应包括规范信念（个体认为重要他人认为他们应该怎样做），还应包含示范性规范（个体认为重要他人怎么做）[15]。Campo S等[16]在研究学生酗酒行为时即发现如果学生能感知到他的朋友有酗酒行为，那么他自己酗酒的可能性也越大。结合老年人具体的用药行为决策过程，主观规范主要反映在重要他人影响和媒介广告作用两方面。

2.2.1 重要他人影响 重要他人对本研究中的个体来说主要指亲戚、朋友、医师、药师及一些健康组织团体的成员。一方面，重要他人对个体不合理用药行为的态度能直接影响个体最终用药行为的实施。另一方面，有些个体由于缺乏自主判断的信心，有一定的从众心理，对于新品种药物的选择和多种药品同时给药的方式上犹豫不定，此种情况下重要他人的用药意见和他们的用药行为便成为个体最为便捷、安全的行为参照标准。因此，尽管个体认为重要他人不支持他要实施的不合理用药行为，若重要他人自己在用药过程中也存在不合理行为时，最终也将影响老年人的不合理用药行为意向。

2.2.2 媒介广告作用 使用不当药品属于不合理用药行为中的一种。对于处方药和非处方药的广告内容和广告发布平台，《中华人民共和国药品管理法》第六十条和第六十一条以及《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》第十二条中有明确规定：处方药只准在指定专业刊物进行介绍，非处方药经审批可以在大众传播媒介进行宣传。广告的内容以原国家食品药品监督管理局批准的说明书为准，不得含有任意夸大和篡改后不科学的表示功效的断言或保证的虚假内容；更不得利用相关专家、学者、医师、患者的名义和形象作药效证明。然而出于经济利益，某些电视台、报刊和广播随处可见不断重复播放的大量违规药品广告。尽管这些广告看起来很荒诞，但是在不断重复加深印象的过程中，广告中的“权威人士”、“国际认证”及众多“患友”的具体实例，综合起来会让长期受疾病折磨的老年人产生一种顺从动机从而选择购买这些广告药品，最终产生不合理的用药行为。

2.3 老年人用药行为意向中的知觉行为控制

知觉行为控制表示个体在实施特定行为时所感知到容易或困难的程度，它反映个体对于促进或者阻碍特定行为执行的行为因素的感知。一般分为内部知觉因素（如个人能力、意志力等）和外部知觉因素（如外部资源、机遇、风险等）。当认为自己所掌握的资源愈多、意志力愈强，预期的阻碍愈少，则个体对行为的知觉行为控制就愈强[17]。在自我药疗的用药过程中，老年人不合理用药行为的难易程度就受到自我效能和用药风险感知两方面的控制。

2.3.1 自我效能 自我效能是指个体对自己执行目标行为能力大小的主观判断，即是否有能力实现目标行为，达到预期结果的信心。有研究认为，个体对完成特定行为能力的自信心是决定其是否产生该行为意向和行为的一个重要因素[18]。老年人由于记忆力、听力及视力的明显衰退，日常生活能力下降，认知能力不足，依赖性增强，且老年人服用的药品种类繁多，治疗方案及给药方式复杂，此种情况极易造成老年人出现漏服、错服、多服和重复服药等不合理的用药行为[19]。在以上诸多因素的影响下，老年人合理用药的自信心降低，不自主地引发不合理用药意愿的产生。

2.3.2 用药风险感知 调查显示，自我药疗时52.90%的人频繁更换药品，57.01%的人随意增减用药疗程，55.18%的人随意增减用药剂量，还有35.67%的人用药时不考虑自己的年龄、体质等个体生理特点[20]。以上数据一定程度上说明个体对用药风险的认识不足而主观地随意更改用药行为。风险感知是老年人用药行为意愿的重要决定因素。由于老年人无法正确评估由不合理用药行为带来的健康风险，用药风险感知弱，从而增加不合理用药的行为意向。

3 建议

通过对老年人不合理用药行为意向的影响因素进行分析构建的TPB理论模型，认为可从以下几个方面进行干预，以减少老年人在自我药疗中不合理用药行为。

3.1 加强药品广告监督管理

由于当前药品广告监督不力、市场混乱，药品虚假宣传，迎合老年人的迫切心理随意夸大药品的药效，误导自我药疗，导致老年人根据广告选择用药。因此，药品监管部门和工商部门应加大药品广告的审核与市场监管的力度，保证老年人从药品广告中获得真实、可靠的药品信息。

3.2 规范药品包装、标签和说明书

若老年人不能正确阅读药品说明书或对其一知半解，自我药疗时就可能不恰当使用药品。药品监管部门应规范药品包装、标签和说明书，使药品标签、说明书的内容易于理解，同时体现药品相关信息的真实、一致和完整性，便于老年人理解药品疗效及掌握正确药品服用方法。

3.3 建立规范化的药学服务体系

零售药店的药师是老年人在自我药疗中获取药品信息的主要渠道之一。其专业素质，对药品知识、用药方法和用药禁忌的了解程度在很大程度上影响老年人在自我药疗中的用药质量。但目前我国对零售药店中药师开展药学服务尚无规范化管理的实施细则，为提供有效药学服务，确保老年人在自我药疗中用药安全有效，有必要建立规范化的药学服务体系，强化对零售药店中药师的管理。

3.4 积极开展安全用药知识的宣传

老年人凭经验用药、随意增减药物用量、模仿他人用药、不适当的联合用药、重复用药等不合理的用药行为多因其用药知识薄弱引起。药品监管部门、卫生保健机构、社会药房、医药工作者应共同努力，定期开展安全用药知识的宣传活动，如分发安全用药小册子，普及安全用药知识，树立合理用药的意识，对不合格的药品实行统一回收、统一销毁，消除用药安全隐患，减少不合理用药现象。

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