高频超声引导下足三里穴微创埋线初步研究

孙文善,曹云云,王余民,董彩虹,马伊磊

(复旦大学附属上海市第五人民医院,上海 200240)

微创埋线技术是应用生物可降解材料例如聚乳酸-羟基乙酸(PGLA)植入穴位,实现穴位长期刺激以治疗疾病的一种创新方式[1]。微创埋线操作通常是凭借医生的个人经验和感觉将线体材料植入穴位组织,因此具有一定的盲目性,对于解剖结构复杂的穴位有可能损伤神经、血管,甚至影响生理功能。

近年来,影像医学的发展使许多医疗操作实现了可视化。目前在超声引导下开展的神经阻滞、粒子植入等可以准确地将药物和粒子输送到目的部位,在超声图像上可以直观地看到浅层和深层的肌肉、神经和血管结构[2]。本研究应用超声引导进行了足三里穴微创埋线可视化研究,旨在探索微创埋线可视化操作的可行性,观察埋线进针的深度层次和针感的相关性,同时提高埋线进针和线体植入的安全性。

1 临床资料

健康成年人志愿者20例,其中男11例,女9例;年龄28～55岁,平均年龄(36±9)岁。

2 方法

2.1 器械

一次性微创埋线针,直径0.9 mm,江苏镇江高冠医疗器械有限公司生产。PGLA线体,规格2/0,10 mm,上海天清生物材料有限公司生产。

2.2 仪器采集条件

使用ALOKA彩色超声SSD-a 10型超声诊断仪,探头频率为13 MHz,选用小器官预设条件模式下进行。

2.3 操作方法

受试者取仰卧位,依据文献[3]进行足三里穴位定位,随机选择一侧足三里穴位进行 PGLA埋线,另一侧作为自身对照,仅进行针刺和得气观察,无材料植入。

对足三里穴位进行标记,常规消毒,将探头置于穴位表面,通过调整探头角度和扫描深度来获得穴位处图像,然后将埋线针刺入穴位,调整探头角度使埋线针显示于探头采集平面内。然后缓缓进针,寻找针感,当出现明显得气感时,压下弹簧将线体植入穴位内,拔出针头,用棉棒按压穴位,敷以埋线医用胶贴。

2.4 观察指标

在进针过程中,动态观察进针层次,测定埋线针到达各层次时的深度,记录不同层次患者的感觉,并对埋线后30 min、2 h、1 d、2 d和3 d后局部感觉进行视觉模拟评分(VAS),感觉强度计分为0～10分。

3 结果

3.1 足三里穴断面进针层次及毗邻结构影像特征

超声声像图能显示足三里穴区各肌肉、筋膜(包括前后间隔、骨间膜)、动脉等结构及分界标志。足三里穴内部为胫骨及腓骨之间的小腿骨筋膜前室。前室内可见胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌和胫前动静脉,深部可见小腿骨间膜,与胫骨外缘及腓骨内缘相连,骨间膜前方紧邻有胫前动静脉。胫骨和腓骨可见强回声伴明显声影,骨间膜可见线状强回声。

超声引导下微创埋线可以观察到全部的进针过程,进针层次依次为皮肤、皮下组织、胫骨前肌、小腿骨间膜、胫骨后肌。埋线垂直进针穿过深筋膜后,主要在胫骨前肌内穿行,在横断面图像,针体腓骨侧可见位于胫骨前肌、趾长伸肌、小腿骨间膜之间的胫前动静脉(图1)。矢状面图像可见纵行的肌纤维,埋线针穿过胫骨前肌、小腿骨间膜和胫骨后肌(图2)。

3.2 B超下足三里穴进针层次、深度与针感的关系

20例受试者足三里处皮肤厚度平均为(0.14±0.04)cm,针体刺入皮肤时所有受试者均感到刺痛感,针体深度到达皮下组织时均无明显感觉。当缓慢进针,针尖部到达胫骨前肌筋膜时,受试者开始感觉到轻度酸胀感,此时针尖处平均深度为(0.30±0.12)cm,埋线针在胫骨前肌进一步深入时,受试者酸胀感逐渐增强。当针尖部接近骨间膜时,受试者感觉最为强烈,此时针尖所处深度平均为(2.63±0.34)cm。针体穿过骨间膜达胫骨后肌,受试者酸胀感逐渐减弱,针尖到达胫骨后肌的平均深度为(2.97±0.32)cm。

图1 足三里穴区结构超声影像图(横断面)

图2 足三里穴区埋线进针超声声像图(矢状面)

3.3 足三里穴埋线后针感VAS评分

在超声引导下,将埋线针刺入足三里穴骨间膜附近进行埋线后,对埋线即刻,埋线后30 min、2 h、24 h和48 h后局部感觉进行VAS评分,埋线侧针感VAS评分在埋线即刻,埋线后30 min与对照侧针感强度无明显差异(P＞0.05),针刺后24 h和48 h埋线侧针感VAS评分与对照侧有显著差异(P＜0.05),表明埋线侧有更长的局部针感持续时间,而对照侧在1 d后局部针感不明显。详见表1。

表1 足三里穴埋线后针感VAS评分 (x±s,分)

4 讨论

传统足三里穴埋线时主要凭借临床经验和感觉进行,不能直观地观察到进针过程中针体的位置以及毗邻结构。我们的研究表明,应用高频超声可以清晰观察到微创埋线进针经过各解剖层次的过程,进针时可以根据深部动静脉图像及时调整进针方向,既避免了刺中深部的胫前动、静脉,也避免了将材料注入血管的危险。

足三里穴临床常见的针感有酸、麻、胀等各种感觉,但是形成这些感觉的解剖层次并不清楚。超声下可以观察到在足三里不同深度的解剖层次,针刺感觉有一定的差异。埋线针在皮肤表现为刺痛感,皮下组织无明显感觉,到达胫骨前肌筋膜时患者普遍开始感觉到有酸胀感,进入胫骨前肌酸胀感开始增强,在近骨间膜处最强,当穿过骨间膜到达胫骨后肌时酸胀感大多减弱或消失。楼新法等[4]应用成人下肢标本研究发现足三里穴区胫骨前肌与骨间膜之间有一富含神经小分支和小血管的疏松结缔组织,当针刺或牵引该处含有神经血管的结缔组织膜时可以产生得气感。郑敏麟等[5]在研究穴位注射深度与疗效的关系时也发现注射深度为(3.0±0.5)cm时疗效更好,与我们超声观察到明显得气的深度基本上一致。

微创埋线治疗优势在于获得长效针感或针刺治疗效应。研究表明,埋线侧足三里穴针感在针刺后30 min和2 h仍然十分明显,此针感在第3天仍持续存在,此后逐渐消失,可能与材料在体内的逐渐降解有关。PGLA材料是聚乳酸-羟基乙酸的共聚物,随着时间的延长,在体内逐渐水解为高分子片段,最终产物为二氧化碳和水,对穴位局部的刺激也逐渐减弱,因此针感逐渐消失。而无材料埋植的对照侧足三里穴针感仅存在于针刺时到针刺后30 min,2 h后局部针感基本消失,表明埋线的长期治疗作用与较长时间持续的针感可能有一定的相关性。

我们初步的研究结果表明,超声引导下进行微创埋线可以实现埋线治疗的客观化,提高埋线进针的安全性,同时也可以明确不同解剖层次和针感的对应关系,确定获得得气感的进针层次,进行埋线治疗,应用PGLA材料微创埋线可以获得长效针感。针感毕竟只是患者在治疗中的一种主观感觉,将来有必要在超声引导下进一步研究埋线层次、针感和疗效之间的关系。

[1] 孙文善,郯志清.新型生物医学材料及其在微创埋线中的应用价值[J].上海针灸杂志,2010,29(2):131-132.

[2] Torrillo TM, Rosenblatt MA. Ultrasound-guided interscalene catheters performed under general anesthesia in a patient with Huntington’s disease[J]. Minerva Anestesiol, 2010,76(8):645-648.

[3] 石学敏.石学敏实用针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2009:83.

[4] 楼新法,杨新东,蒋松鹤,等.足三里穴进针角度和深度的研究[J].中国针灸,2006,26(7):483-486.

[5] 郑敏麟,陈跃.足三里穴位注射部位的深浅与治疗慢性腹泻临床疗效关系的研究[J].山西中医学院学报,2010,11(5):21-23.