帕金森患者睡眠障碍的临床特征分析

侯志纵，张 炜，高生伟，李季园，牛小媛

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见于中老年的神经变性病，临床上除静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍主要症状外，还表现为非运动症状（睡眠障碍、便秘、抑郁、自主神经功能紊乱等）。其中睡眠障碍是非运动症状中最常见的，发生率在74%～98%［1］，严重时可危及生命（影响驾驶安全［2］）。本研究对54例PD患者的睡眠质量进行客观评价，进一步对不同亚型PD患者睡眠障碍的临床特点进行分析。

1 资料与方法

1．1 临床资料 连续收集山西医科大学第一附属医院2011年2月—2012年12月门诊、住院部、帕金森病友会确诊的原发性帕金森患者53例作为病例组，男27例，女26例；年龄44岁～84岁（66．58岁±10．37岁）；病程1年～17年（5．76年±3．80年）。按照英国帕金森病协会（United Kingdom Parkinson Disease Society，UKPDS）诊断标准纳入［3］。另设对照组54名，年龄、性别与PD组匹配，男27名，女27名，年龄43岁～84岁（66．02岁±9．89岁）。排除标准：帕金森叠加综合征、其他神经系统疾病、精神疾病、药物引起的帕金森症状、可引起睡眠障碍的心肺疾病、慢性疼痛、痴呆［4］［简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分文盲≤17分，小学≤20分，中学≤22分，大学以上≤23分］不能配合者。

1．2 分组方法 按改良Hoehn－Yahr分期，将PD组分为PD1组（H－Y分期1～2级）；PD2组（H－Y分期2．5～5级）。PD1组24例，男12例，女12例；PD2组29例，男15例，女14例，两组年龄、性别无统计学意义（P＞0．05）。

1．3 调查方法 以面对面方法进行问卷调查，调查时患者及家属在场，保证调查内容的真实性和可靠性，若有一方不在场可进行随后的电话随访。相关量表均由经过培训的神经内科医师完成。调查量表包括：帕金森基本信息记录表、帕金森睡眠量表（PDSS）、爱泼沃斯思睡量表（ESS）、统一帕金森病评定量表Ⅲ（UPDRSⅢ）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、改良Hoehn－Yahr分期（iH－Y分期）、简易智能精神状态检查量表（MMSE），并详细询问患者夜间快速动眼睡眠行为障碍（RBD）、不宁腿综合征（RLS）的情况。

帕金森睡眠量表包括15个问题，0分表示症状严重且持久，10分表示无症状。PDSS－1：主观夜间总体睡眠质量，PDSS－2：入睡困难，PDSS－3：睡眠维持障碍（反映片段睡眠情况），PDSS－4：周期性肢体活动障碍（PLMD），PDSS－5：不宁腿综合症，PDSS－6和7：夜间精神状况，PDSS－8和9：夜尿情况，PDSS－10～13：夜间活动情况，PDSS－14：睡眠后精神身体恢复情况，PDSS－15：日间过度嗜睡（EDS）情况。ESS量表包括8个问题，总分≤10分：EDS；7分～9分：可疑EDS；＜7分：否认EDS，每项0～3分。UPDRSⅢ评价“关”期的运动症状。SDS量表：评分≥53分表示有抑郁。SAS量表：评分≥50分表示有焦虑。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0软件分析，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较用方差齐用t检验，方差不齐用秩和检验；组间两两比较方差齐用SNK 法，方差不齐用Dennett’sT3法，检验水准α＝0．05。

2 结 果

2．1 帕金森患者与对照组睡眠障碍发生情况 按照PDSS－1评分≤6为症状的严重标准［5］。PD组睡眠障碍的发生率为81．1%（43／53）高于对照组15．09%（8／53），差异有统计学意义（P＜0．05）；PD组PDSS－T、PDSS－1～15与对照组，两组比较有统计学意义（P＜0．05）。详见表1。男性患者前列腺增生，可出现尿频、尿急的现象，为排除其影响夜尿（PDSS－8）的评分，故将PD组男、女PDSS－8进行比较，差异无统计意义（t＝－0．121，P＝0．904），提示PD患者出现夜尿增多与男性前列腺增生无关。

表1 PD组与对照组睡眠量表比较（±s）

表1 PD组与对照组睡眠量表比较（±s）

PDSS分型 PD组（n＝53例）对照组（n＝54例） 检验值P PDSS－1 4．55±2．44 8．07±1．36 －9．198 ＜0．001 PDSS－2 4．28±2．51 4．28±2．51 －9．115 ＜0．001 PDSS－3 4．62±2．46 8．24±1．30 －9．485 ＜0．001 PDSS－4 4．49±2．35 8．87±0．73 －11．636 ＜0．001 PDSS－5 4．92±2．12 8．46±1．14 －10．715 ＜0．001 PDSS－6 5．60±2．27 8．46±1．07 －8．290 ＜0．001 PDSS－7 7．81±2．51 10．00±0．00 －7．487 ＜0．001 PDSS－8 3．96±2．21 8．31±0．89 －13．281 ＜0．001 PDSS－9 7．47±2．06 10．00±0．00 －8．741 ＜0．001 PDSS－10 5．94±2．06 9．85±0．68 －9．078 ＜0．001 PDSS－11 5．81±1．99 8．26±1．05 －7．935 ＜0．001 PDSS－12 6．00±1．95 8．61±0．94 －8．792 ＜0．001 PDSS－13 6．79±1．60 9．85±0．68 －8．896 ＜0．001 PDSS－14 5．79±1．14 8．15±1．02 －8．544 0．003 PDSS－15 7．51±1．85 8．57±1．02 －3．682 ＜0．001 PDSS－T 85．07±23．99 130．37±10．95 －12．520 ＜0．001

PD组 EDS发生率为33．96%（18／53），高于对照组9．26%（5／54），差异有统计学意义（t＝2．455，P＝0．016）。PD组 RBD发生率为47．17%，显著高于对照组11．11%（χ2＝16．900，P＜0．001）。PD组RLS发生率13．21%，高于对照组1．85%（χ2＝4．491，P＝0．026）。PD组SDS－T评分（45．64±12．89）分高于对照组（40．46±11．46）分，有统计学意义（t＝2．197，P＝0．030）。PD组SAS－T评分（38．34±12．40）分，高于对照组（37．89±9．65），但差异无统计学意义。

2．2 早期帕金森患者及中晚期帕金森患者睡眠障碍比较PD1组与PD2组性别、年龄、MMSE、夜间精神状况（PDSS－6、7）、晨起肢体震颤（PDSS－13）、焦虑、不宁腿综合征比较，差异无统计学意义（P＞0．05），而在病程、iH－Y分期、UPDRSⅢ、PDSS－T、PDSS－1～5、PDSS－8～12、PDSS－14～15、EDS、RBD、抑郁两组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。PD1组RBD的发生率29．2%，显著低于PD2组62．1%（P＜0．05）。PD1组RLS的发生率为8．3%，低于PD2组RLS 17．2%，但差异无统计学意义（P＞0．05）。详见表2、表3。

表2 PD1组与PD2组一般资料比较

表3 PD1组与PD2组睡眠量表比较 分

3 讨 论

帕金森患者睡眠障碍、抑郁、RBD等非运动症状的发生率高［6］。2002年Chaudhuri等［7］设计了帕金森睡眠量表，可对PD患者睡眠障碍的不同表现类型进行量化的评定，较匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）具有更好的可信度和灵敏度，且重复性好。

本研究中，PD患者PDSS－T明显低于正常对照组，提示PD患者更易合并睡眠障碍，表现在夜间总体睡眠差、入睡困难、睡眠维持障碍（片段睡眠）、夜间肢体活动障碍、夜尿增多、夜间精神障碍差、不宁腿综合征、快速动眼睡眠行为障碍、日间过度嗜睡。此外，帕金森患者抑郁发生率49．06%，SDS评分较对照组高，临床主要表现在兴趣减退、主动性降低、情绪悲观，但罪恶感、自杀倾向少见。若早期发现患者伴发抑郁，可针对性的应用抗抑郁药治疗，以改善帕金森患者的睡眠障碍。盐酸普拉克索（多巴胺受体激动剂）有改善患者抑郁的作用，但有报道称其增加日间过度嗜睡的发生，可根据患者具体情况酌情使用［8］。焦虑总评分与正常对照组无统计学意义，帕金森患者焦虑的发生与正常健康人无统计学意义。

中晚期帕金森患者比早期帕金森患者病程长，睡眠障碍严重，帕金森患者睡眠障碍与病情严重程度有关。随着帕金森病情加重，中枢多巴胺神经元功能进一步退化，睡眠－觉醒周期失调严重；亦随着病情加重，患者中轴性运动障碍更为严重，影响夜间翻身、肢体活动，均可加重睡眠障碍。睡眠障碍可能与帕金森患者睡眠中枢递质变化有关，如：行为觉醒与黑质－纹状体多巴胺系统相关，脑电波去同步化与肾上腺素、乙酰胆碱水平相关。

中晚期患者与早期患者相比，夜间总体睡眠质量、入睡困难、睡眠维持困难、夜间肢体活动困难、夜尿多、日间过度嗜睡情况、快速动眼睡眠行为障碍（RBD）的情况更严重。其中，RBD［9］是指REM（快动眼睡眠期）正常脑电图活动的抑制和肌肉张力消失时，出现与梦境相关的暴力等异常行为，可伤及自身、他人。多导睡眠仪显示REM有肌肉失张力表现。本研究中部分患者在出现帕金森症状前2年～5年已有夜间睡眠中大喊大叫、四肢乱打乱踢等RBD现象。

中晚期帕金森患者抑郁发生率更高，可能与患者运动不能、症状波动加重相关。Larsen等［10］提出抑郁是该病程的患者入睡困难、早醒的重要原因之一。中晚期患者与早期患者在夜间精神状态、晨起肢体震颤、焦虑、不宁腿综合征方面无差异。

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