扩张型心肌病的心电图改变及QRS时限与左室大小相关性分析

栗全玲

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种细胞骨架（细胞骨架病）或“力传递”疾病，为最常见的原发性心肌病类型，约占整个心肌病的70%［1，2］。以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，临床表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死，常常在心力衰竭症状后出现。5年生存率仅40%，各年龄组均可发病，以青壮年男性发病最多［3，4］。

心电图检查是心血管内科最常用的检查方法，本研究观察扩张型心肌病常见心电图改变，从中发现扩张型心肌病常见的心电图异常，为临床进一步诊断治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察本院心血管内科2011年5月—2012年5月住院的扩张型心肌病患者。计30例，诊断依据［5］为临床表现有原发性左室扩大，心脏彩超检查显示左心室舒张末期内径≥5．5cm，左室射血分数＜40%，患者无缺血性胸痛表现，亦无冠心病危险因素，并排除了肺源性心脏病、先天性心脏病或心包积液等作为研究对象。男性17例，女性13例，男女之比为1．3∶1。均无明确家族史。发病年龄14岁～65岁（37．42岁±6．44岁）。

1．2 方法 经心脏彩超检查明确为扩张型心肌病病例，符合以上入选标准的病例进行同步12导联心电图检查，所用心电图仪器为Philips M1700A心电图机。心电图心率（HR）、PR间期、QRS波时限振幅和QTc由仪器自动测定，各导联QRS波振幅由人工测定，人工对心电图作出诊断。心电图测定和诊断者对所有病例的心脏彩超检查结果均不知晓。

1．3 统计学处理 采用SPSS软件，行直线相关性检验，两组之间发生率用Fisher直接概率法检验。

2 结 果

本研究中，心电图最常见的异常是ST－T改变，其中ST段下移者9例，主要分布在V4～V6导联。前壁、前侧壁可出现类似心肌梗死的病理性Q波或胸前导联R波递增不良。有异常Q波10例，其中见于V4～V5或V6导联7例，V3导联2例，Ⅱ、Ⅲ、aVF加左胸前导联1例，说明以左胸前导联出现机会最多。在长期有症状的DCM患者中心电图常见传导异常，传导阻滞以Ⅰ度房室阻滞或合并各类室内阻滞最常见（9例），尤其是左束支传导阻滞、左前分支阻滞、非特异性室内传导延迟，提示这可能与心肌间质纤维化或者心肌肥厚有关。在30例DCM患者的常规心电图中均有异常改变（见表1、表2），室性期前收缩并不少见，还可见到多种房性和室性心动过速，大约20%的患者有心房颤动。

表1 心电图异常结果

表2 阻滞类型分布

所有病例测定心率、QRS时限和QTc，分别为78．8±11．8／min，116±30．5ms和444．0±37．1ms，其中 QRS时限延长明显（77～211）ms，QRS时限最大者可达220ms。窦性心律者，测定PR间期为（192．9±35．5）ms，PR间期最长者可达410 ms。从心脏彩超检查和心电图检查结果的相关性分析上看，心率与左室舒张末内径呈正相关（r＝0．42，P＝0．04），QRs时限与左室舒张末内径和左室收缩末内径呈正相关（r＝0．48、0．47，P＝0．01、0．02），QTc与任何心脏彩超检查指标无相关性。

3 讨 论

DCM的自然病程难以确定，一旦DCM患者开始出现症状，其预后不佳，1年和5年的死亡率分别可达25%和50%。年龄大于64岁者，合并如糖尿病和高血压会使发展为心力衰竭的风险大约增加5倍［6，7］。DCM的死亡原因约70%为原发的泵衰竭，约30%为猝死。本组30例因心衰入院者12例死亡，病死率40．0%，表明有心衰者预后很差。

临床上几乎每一例扩张型心肌病患者均有心电图异常且复杂多变，但缺乏特异性表现。主要改变有：①心律失常：最常见者有窦性心动过速、房扑、房颤、室性早搏、室性心动过速及各种类型传导阻滞等。②P波变化：显示左房肥大、右房肥大或双房肥大者；③QRS波群变化：最常见者为左室肥大，部分病例为双室肥大，许多病例可见酷似心肌梗死的异常Q波，约有（38%～69%）病例呈现电轴左偏；④ST－T改变：多数病例有ST段压低、T波平坦、倒置或双向。此外，Q－T间期常延长。说明扩张型心肌病的心电图改变是普遍性的，且多种易变，但缺乏特异性变化。

有报道称，在扩张型心肌病病程中，心电图上连续的变化是PR间期和QRS时限进行性延长，82%的病例传导异常进行性加重［8］。以单项异常统计，本组病例中以Ⅰ度房室阻滞合并室内阻滞最为常见，所合并的室内阻滞又以左束支阻滞最为常见。本组所有病例中属于严重心功能不全者，以PR间期延长为特征的Ⅰ度房室阻滞发生率甚高，QRS时限明显延长，与上述报道结果相符。

本组病例中其次的心电图改变是ST段下移。心电图ST－T代表着心室肌复极，任何影响心室肌复极的因素都可引起STT改变。扩张型心肌病引起ST－T改变的病理基础是心肌细胞变性，但临床上对ST－T改变的解释，片面地认为心肌缺血，而忽略了其他因素。本组病例由于心功能的原因未能接受冠状动脉造影检查，若能进行冠状动脉造影检查，将会对扩张型心肌病ST－T改变的形成机制有更多新的认识和理解。

心房颤动可以发生在心功能基本正常的老年人中，发生率约1%。心房颤动与心房大小及心房内压密切有关，因其易产生脑栓塞及肠系膜栓塞等严重并发症，建议对于心房颤动者，应做常规心脏彩超检查，以便及时就诊治疗。

QRS时限与左室舒张末内径和左室收缩末内径呈正相关性（r分别为0．48和0．47），左室越大，心室激动时间越长。Rouleau等［9］研究发现QRS时限与心室内电—机械延迟有关。Shenkman等［10］发现在心力衰竭人群中，20．8%病例存在QRS时限≥120ms，QRS时限与LVEF值降低之间存在线性相关性。本组研究QRS时限与左室大小有关，与上述报道有相似的临床意义，提示QRS时限与心肌病变的严重程度有关。

心电图和心脏彩超检查是目前临床最常用的无创性辅助检查方法。本研究提示对于心电图出现QRS时限延长，Ⅰ度房室阻滞，ST段下移或心房颤动者，进行心脏彩超检查，将大大提高扩张型心肌病的早期诊断。

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