哮喘发病时间节律与哮喘证候相关性研究

周兆山，姜洪玉，胡海波

（山东省青岛市海慈医疗集团肺病科，山东 青岛266033）

支气管哮喘（简称哮喘）发病季节不一，病情加重有白天、夜间之别，时间节律与哮喘的中医证候有密切的关系，是判断哮喘中医证型的重要依据，对指导临床治疗用药具有指导意义。为深入系统探讨哮喘发病时间及症状加重时间与哮喘不同证候的相关性，我们于2003年9月至2006年11月采用临床流行病学的方法进行了初步研究，总结如下。

1 临床资料

共547例，均为本院门诊及住院患者。男238例，女309例；年龄最小3岁，最大86岁，平均（43.49±21.97）岁；病程最短1个月，最长70年，平均（14.38±6.96）年；学龄前28例，学生88例，工人202例，农民28例，干部80例，职员40例，技术人员22例，商业人员25例，其他人员8例，无业人员26例。

中医诊断标准：参照《中药新药治疗哮病的临床研究指导原则》［1］。①热哮证：喘息、咳嗽以白天为主，或昼夜均喘咳白天加重，胸闷，咯痰少、黄黏或白黏痰、难以咯出，口干欲饮水，舌红苔黄。多发于夏秋季。②寒哮证：喘息、咳嗽以白天为主，或昼夜均喘咳白天加重，胸闷，咯白泡沫痰，口干不欲饮水，畏寒，背冷，舌淡苔白。③少阳郁热证：喘息、咳嗽发于晨间或以晨间为主，痰白黏，难以咯出，胸闷，口苦咽干，口干欲饮水，舌红苔黄。④肾虚热哮证：喘息、咳嗽以夜间为主或夜间加重，胸闷，咯痰黄黏或白黏，痰少，口干欲饮水，自汗，小便黄赤，全身乏力，舌红苔黄。⑤肾虚寒哮证：喘息、咳嗽以夜间为主或夜间加重，咯白泡沫痰或白黏痰，口干不欲饮水，畏寒，背冷，头晕耳鸣，足跟疼，小便次数多，全身乏力，舌淡苔白。⑥寒热错杂证：喘息、咳嗽无明显规律，咯痰或白或黄，可有畏寒、背冷、背部发紧、腹胀、纳呆、小便次数多、腰膝酸软、双目干涩、全身乏力、口干欲饮水、头胀或头痛、心烦等。

纳入标准：符合2003年中华医学会呼吸分会哮喘学组“支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案）”中的诊断标准［2］。

排除标准：①有与哮喘相关的严重并发疾病，如慢性阻塞性肺气肿（中度以上）、慢性肺原性心脏病。②哮喘伴发其他慢性疾病，如冠心病、高血压病、糖尿病、消化性溃疡、慢性肠炎、肾炎以及精神心理性疾病等。

2 研究方法

采用统一的调查和观察方法、步骤和问卷，由统一培训的专科医师对门诊就医和病房住院的明确诊断的哮喘患者进行调查和观察。调查表内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、职业、出生日期、身高、体质量、初诊时间等一般情况，病程、既往发病规律及治疗、本次发病诱因等现病史；喘息、咳嗽、咯痰、喷嚏、发热、恶寒、伴随症状等刻下症，既往史、个人史、家族史情况等。

统计方法采用Fisher's Exact Test、多因素多项式Logistic回归分析、圆分布资料统计等。其中多因素多项式Logistic回归分析以寒热错杂证作为对照组，用SPSS for Windows 13.0统计软件进行统计。

3 研究结果

哮喘发作季节节律与哮喘证的相关性见表1。

表1 哮喘发作季节节律与哮喘证相关性比较 例（%）

由上表可见，各型哮喘发病季节的构成比来看，哮喘热哮证、肾虚热哮证、少阳郁热证发作时间以夏秋两季为多见，而寒哮证、肾虚寒哮证则以秋冬两季为多见，寒热错杂证季节性不太明显。

哮喘发作季节圆分布资料分析见表2。

表2 哮喘发作季节圆分布资料分析

F=13.795，P＜0.01。说明不同证型间哮喘发作季节有显著性差异，热性哮喘多发于夏秋季、寒性哮喘多发于秋冬季、少阳郁热证则多发于春夏季。

哮喘患者喘息症状昼夜节律与哮喘证的相关性见表3。

表3 哮喘患者喘息症状昼夜节律与哮喘证相关性比较 例（%）

由上表可见，哮喘热哮证以白天喘息或加重为主，寒哮证以昼夜均喘夜间加重为主，少阳郁热证则以晨间喘息或加重为主，可出现白天喘息或加重，肾虚热哮证、肾虚寒哮证则以夜间喘息或加重为主，亦可昼夜均喘夜间加重，寒热错杂证型患者的喘息症状均可以夜间或白天加重，而无明显的规律性。多因素多项式Logistic回归分析，与寒热错杂哮相比，夜间喘息或加重与肾虚热哮证、肾虚寒哮证均呈正相关（P＜0.001），晨间喘息或加重与郁哮呈正相关（P＜0.001），昼夜均喘夜间加重与少阳郁热证呈负相关（P＜0.01）。说明哮喘发作或加重的时间可作为诊断肾虚证和少阳郁热证的重要依据，即喘息发于夜间者，多为肾虚证，发于晨间者，多为少阳郁热证，夜间加重则对少阳郁热证具有鉴别（除外）诊断意义。

哮喘患者咳嗽症状昼夜节律与哮喘证的相关性见表4。

表4 哮喘患者咳嗽症状昼夜节律与哮喘证相关性比较 例（%）

由上表可见，哮喘热哮证、寒哮证、寒热错杂证型患者的咳嗽症状均可以夜间或白天加重，而少阳郁热证则以晨间咳嗽或加重为主，亦可白天加重，肾虚热哮证、肾虚寒哮证则以夜间咳嗽为主，亦可夜间加重。以上资料采用多因素多项式Logistic回归分析，与寒热错杂哮相比，白天咳嗽或加重与热哮证、寒哮证呈正相关（P＜0.01、P＜0.05），夜间咳嗽或加重与热哮证、寒哮证、少阳郁热证呈负相关（P＝0.001、P＜0.05、P＜0.05），与肾虚热哮证呈正相关（P＝0.001），晨间咳嗽或加重与少阳郁热证呈正相关（P＜0.05），昼夜均咳夜间加重少阳郁热证呈负相关（P＜0.01）。说明哮喘患者咳嗽发作或加重的时间可作为辨别哮喘不同证型的重要依据，即白天咳嗽或加重多为热哮证、寒哮证，夜间咳嗽或加重者多为肾虚证，并可作为热哮证、寒哮证、少阳郁热证鉴别（除外）诊断症状；昼夜均咳夜间加重亦为少阳郁热证鉴别（除外）诊断症状。

4 讨 论

从时间节律入手来诊断疾病部位证型、判断疾病预后吉凶等是中医辨证的一大特色。早在《黄帝内经》就已明确提出时间发病的规律，如《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。张仲景在《伤寒论》中也提出了六经病“欲解时”的概念。

中医认为百病所生皆因正气不足。如《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虛相得，乃客其形。”认为正气不足是疾病发生的内在根据。对于哮喘病来说，一般认为其正气亏虚主要表现为肺虚、脾虚、肾虚。根据前期的临床研究，我们认为哮喘病的正气亏虚主要为肾虚［3-5］。肾属水，应亥子时（21∶00～1∶00），夜间阳气入于肝，阴气独居于表，故哮喘肾虚患者喘咳等症状夜间发作或加重。

现代医学认为，哮喘在夜间症状发作或加重可能与神经内分泌调节的昼夜节律变化有关。夜间迷走神经张力较高，肾上腺素及cAMP分泌减少，而胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统的功能失调亦是参与哮喘发病的重要机制［6］。

而哮喘少阳郁热证的病机为肝失疏泄，肝胆气郁，少阳生发不利，郁而化火，导致肝肺气机不调，肺气上逆。肝胆属木，在四时应于春季，在一日则应于寅卯时（3∶00～7∶00），故此证哮喘患者多于春夏季发病，在一日中多于凌晨发作或加重。

哮喘发作或加重的时间可作为辨证的重要参考，也是辨别虚实的重要依据。

［1］郑筱萸.中药新药治疗哮病的临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：60-65.

［2］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：132-138.

［3］周兆山，王燕青，刘治香，等.大鱼际掌纹形态特征与哮喘的相关性研究［J］.山东中医药大学学报，2004，28（2）：114-116.

［4］周兆山，王燕青，陶红卫，等.哮喘缓解期中医“证”的研究［J］.山东中医药大学学报，2005，29（2）：118-121.

［5］周兆山，王燕青，姜洪玉，等.哮喘缓解期从肾虚体质辨证［J］.中医研究，2005，18（9）：22-24.

［6］Hetzel MR，Clark T JH.Comparison of normal and asthmatic circadian rhythms in Peak expiratory flow rate［J］.Thorax，1980，35（10）：732-738.