腹腔镜手术与开腹手术治疗老年胃十二指肠穿孔的疗效对比

解寒冰 孙德利 夏云展 (郑州人民医院普通外科，河南 郑州 450000)

胃十二指肠穿孔是消化道溃疡常见的并发症，具有起病急促、病情严重、预后差等特点，若不及时清理修补，将会引发更为严重的腹膜炎、脓毒血症等致死性并发症〔1〕。由于老年人组织器官功能退化、免疫力低下、体质弱，老年胃十二指肠溃疡穿孔发病率呈上升趋势，病死率居高不下〔2〕。传统开腹手术对老年患者损伤大、术后恢复慢，因而选择合适的手术方式治疗老年患者胃十二指肠穿孔显得极其重要。近年来，随着腹腔镜手术设备的完善、微创技术的发展以及经验的不断积累，临床上腹腔镜越来越多地用于胃十二指肠穿孔修补〔3〕。本文拟对我院治疗的老年胃十二指肠穿孔患者手术方式进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年7月至2012年9月来我院治疗的老年胃十二指肠穿孔患者72例，均经过临床症状、实验室检查确诊。其中男46例，女26例，年龄66～84岁，平均(74.3±6.2)岁。穿孔部位:胃穿孔44例(胃窦前壁16例，胃窦后壁12例，胃幽门管11例，胃体小弯部5例)，十二指肠穿孔28例。所有的老年患者既往有胃十二指肠溃疡史，无幽门梗阻及上消化道出血史，发病时表现为上腹部突发剧痛，体格检查有上腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张，实验室检查排除胃肠恶性肿瘤。在患者知情同意的基础上将其随机分成两组，腹腔镜组36例，开腹组36例，两组老年患者性别、年龄、穿孔部位、病程及严重程度均衡可比，差异无统计学意义。

1.2 方法 两组老年患者术前均经过简单准备，放置胃管，留置导尿管，全麻。腹腔镜组:老年患者采取头高足低位，在脐缘处做10 mm弧形切口建立人工气腹(1.3～1.6 kPa)，插入30°腹腔镜(美国)探查，确定无损伤后，剑突下偏左1～2 mm置入10 mm Trocar，在腹腔镜的监视下于脐水平线稍上方左、右锁骨中线作为主操作孔，右置入10 mm Trocar，左置入5 mm Trocar。用吸引器抽尽腹腔内渗液和脓液，牵开肝脏，找到穿孔部位，根据穿孔大小使用3-0可吸收线行“8”字或间断全层缝合，加用大网膜覆盖并固定修补处，检查确认修补处无渗漏，大量生理盐水反复彻底冲洗，吸尽腹腔冲洗液体，若是感染严重且渗出液较多，可在小网膜孔留置引流管并固定。术后给予抗感染、胃肠减压、禁食等常规治疗。开腹组:上腹部切口，长约10 cm，行传统直视单纯穿孔修补术，留置引流管，术后2 d内拔管。

1.3 观察指标 观察记录两组老年患者手术时间、术中出血量(腹腔镜组出血量为术中吸引器抽吸的血量;开腹组出血量为术中吸引器吸出血量+纱布血量，每块纱布含血量30 ml)、术后排气时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间以及术后并发症(切口感染、切口出血、切口疝、幽门梗阻、腹腔脓肿、再次穿孔)。临床治疗效果:①治愈:手术进程和术后恢复快，无术后并发症，住院时间＜1 w;②有效:手术较为顺利，术后无幽门梗阻、腹腔脓肿、穿孔瘘道等严重并发症，住院时间＜2 w;③无效:术后再次出现穿孔，或出现严重幽门梗阻、穿孔瘘道等并发症，需再次手术。总有效率为治愈率与有效率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件。连续性资料用±s表示，组间比较用t检验，分组资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组老年患者术中和术后观察指标比较 腹腔镜组手术时间和术中出血量明显少于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05);术后腹腔镜组排气时间、胃肠功能恢复时间以及住院时间亦比开腹组短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组老年患者术后并发症发生情况 术后开腹组共有9例患者出现并发症，发生率为25.0%;腹腔镜组共有2例患者出现并发症，发生率为5.6%，明显低于开腹组，差异有统计学意义(χ2=5.26，P=0.22)。见表 2。

2.3 两组老年患者临床疗效比较 腹腔镜组的总有效率为94.4%(34/36)，开腹组的总有效率为77.8%(28/36)，腹腔镜组总有效率高于开腹组，差异有统计学意义(χ2=4.18，P=0.41)。见表3。

表1 两组老年患者术中和术后观察指标比较(±s)

表1 两组老年患者术中和术后观察指标比较(±s)

与开腹组比较:1)P＜0.05

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后排气时间(h) 胃肠功能恢复时间(d) 术后住院时间(d)4.0腹腔镜组 36 68.4±11.81) 51.4±10.51) 43.8±9.41) 2.9±0.81) 9.4±2.71)开腹组 36 86.7±13.4 35.1±7.6 36.4±8.5 4.2±1.4 12.5±

表2 两组老年患者术后并发症比较(n)

表3 两组老年患者临床疗效比较(n)

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔患者约占消化道溃疡住院病例的12%～25%，占消化道溃疡外科手术治疗的30%。目前研究尚未证明胃十二肠溃疡穿孔发病的明确机制，但普遍认为由于胃蛋白酶和胃酸对胃十二指肠黏膜的腐蚀作用以及胃肠道黏膜的防御功能低下造成，然而滥用药物(非甾体抗炎药等)与幽门螺杆菌感染也是不可忽视的因素〔4，5〕。由于老年患者机体反应差，腹壁肌肉萎缩，对疼痛感觉不敏感，因而45% ～55%的老年患者缺乏典型的突发性板腹征，容易误诊和漏诊，从而延误治疗〔6〕。研究表明老年患者胃十二指肠黏膜萎缩、退化，修复能力低下，并且溃疡穿孔直径大而深，胃十二指肠酸性内容物极易漏出，进入腹腔，引起腹腔严重感染，出现感染性休克，最终导致多器官衰竭，病死率极高〔7〕。因而，及时有效的手术方式可以大大降低老年胃十二指肠穿孔患者死亡率。

本文通过对老年胃十二指肠穿孔患者腹腔镜和开腹修补术对比研究显示，腹腔镜手术具有以下优点:(1)手术对机体的创伤小，术后胃肠功能恢复快，住院时间短，很快能生活自理，节省人力、财力、物力;(2)术中出血少，对老年患者心血管系统的影响较小，血流动力学稳定;(3)术后并发症少，腹腔镜手术切口小，切口感染的机会减少，术中视野开阔，可清楚看到肠间、膈下以及盆腔积液，腹腔冲洗彻底，对肠道的刺激小，因而术后肠管粘连、梗阻，腹腔感染的可能性小〔8〕。

老年患者选择腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术也应注意以下几个方面:(1)术前进行风险评估，积极控制合并疾病，术后密切观察合并疾病进展情况;(2)严格按照腹腔镜手术的适应证，出现穿孔直径＞1.5 cm，肠壁严重水肿，消化道出血，恶性肿瘤以及休克时，应选择开腹手术;(3)术中气腹压力控制在10～15 mmHg，有报道腹腔镜手术气腹压力过大可造成高碳酸血症和细菌异位，引发异位感染〔9〕。

综上所述，尽管腹腔镜手术有一定的局限性，但与传统开腹手术治疗胃十二指肠穿孔比较，老年胃十二指肠穿孔腹腔镜修补术具有微创、恢复快、并发症少等优点，并且腹腔镜可用于辅助诊断，避免盲目开腹，减少老年患者不必要的院内损伤〔10〕。

1 刘小辉.消化性溃疡417例临床分析〔J〕.白求恩军医学院学报，2011;9(4):291-2.

2 郝晋齐，莫春林.老年胃十二指肠溃疡穿孔的诊治〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2009;30(z2):215-7.

3 缪金透，刘璐庆，刘 俊，等.腹腔镜与开腹手术治疗消化性溃疡穿孔比较〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2011;17(1):77-8.

4 马颖杰，王惠吉.老年胃黏膜病变患者血清胃蛋白酶原变化〔J〕.中华老年医学杂志，2008;27(2):84-6.

5 骆桂红.幽门螺杆菌感染与老年消化性溃疡的关系〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(1):167-8.

6 刘未雄，刘 文，杨文斌，等.老年性消化性溃疡2 455例胃镜诊断及临床分析〔J〕. 中国内镜杂志，2008;14(12):1333-4，1342.

7 范 敏，杨 超.浅谈老年消化性溃疡的临床特点及病理改变〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(4):486-8.

8 陆深泉，刘 涛，李奕健.胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜与开腹手术的对比研究〔J〕.中国微创外科杂志，2012;12(12):1069-71.

9 韩策然，刘兆龙，阎 波，等.腹腔镜CO2气腹对老年人酸碱平衡与创伤应激反应的影响〔J〕.腹腔镜外科杂志，2012;17(10):731-4.

10 Bhogal RH，Athwal R，Durkin D，et al.Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease〔J〕.World J Surg，2008;32(11):2371-4.