雷米芬太尼复合丙泊酚对老年手术患者中性粒细胞凋亡及白介素-10水平的影响

杨建生 张 伟 马民玉 (河南省中医院麻醉科，河南 郑州 450002)

围术期感染、原发疾病、手术创伤以及麻醉药物的作用，导致患者常发生炎性介质或炎性因子水平过度升高，严重时可并发全身炎症反应综合征(SIRS)或多器官障碍综合征(MODS)〔1，2〕。中性粒细胞(PMN)是参与炎症反应的重要细胞之一，担负着机体抵抗与防御的作用，然而其在炎症部位长期存在又会加重炎症反应，造成机体炎性损伤，因而细胞凋亡是机体适应炎性反应重要的调控过程〔3，4〕。本文通过观察雷米芬太尼复合丙泊酚麻醉下老年手术患者PMN凋亡及白细胞介素-10(IL-10)的变化，探讨雷米芬太尼复合丙泊酚对老年手术患者PMN凋亡及IL-10水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年6月至2012年12月来我院手术治疗的老年患者64例，男40例，女24例，年龄67～84〔平均(71.5±4.3)〕岁。美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，其中14例有高血压病史，5例有糖尿病史，心肺功能尚可。均在全麻下行肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌以及头颈部或疝手术。64例患者随机分成雷-酚组和雷-醚组，每组32例，两组患者一般资料均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前30 min内常规给予肌注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导前均在局麻下左桡动脉穿刺行有创动脉血压监测，6%贺斯溶液500 ml输注后行麻醉诱导。雷-酚组予司可林1.0 mg/kg，雷米芬太尼1.0～ 2.5 μg/kg、丙泊酚 0.5 ～ 1.5 mg/kg、咪达唑仑1.0～2.5 mg，1 min后行气管插管，维持微量泵持续泵入雷米芬太尼+丙泊酚0.1～0.2 mg·kg-1·min-1;雷-醚组予司可林1.0 mg/kg，雷 米 芬 太 尼 1.0 ～ 2.5 μg/kg、丙 泊 酚 0.5～1.5 mg/kg、咪达唑仑1.0～2.5 mg，2 min内行气管插管，维持微量泵持续泵入雷米芬太尼0.15～0.2 mg·kg-1·min-1以及吸入2%～4%的七氟醚，两组患者均根据手术需要间断注入维库溴胺。手术结束时所有的麻醉药物停止输入，术毕患者意识清醒、自主呼吸及肌力恢复正常后拔出插管。术中观察记录两组老年患者麻醉药用量、手术时间、补液量、血流动力学变化及术后并发症、感染情况。

1.2.2 样本收集及处理 分别于手术前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后2 h(T2)、手术开始后12 h(T3)、手术开始后24 h(T4)及手术开始后48 h(T5)抽取所有患者肘正中静脉血5 ml，加入含肝素抗凝试管，加入6%葡聚糖3 ml沉淀红细胞，待分层后取少量上清液置于-80℃保存，检测蛋白因子。剩余溶液加入5 ml淋巴细胞分离液，1 000 r/min离心15 min，去上清，随后加入低渗 NH4Cl混合液3 ml(NH4Cl 155 mmol/L，KHCO310 mmol/L，EDTA 0.1 mmol/L)溶解红细胞，2 500 r/min离心2 min，磷酸盐缓冲溶液(PBS)洗脱2次备用。

1.2.3 PMN的体外培养 取2×106/L PMN加含10%小牛血清1640培养液悬浮细胞，使其浓度达到2×107/L(其中PMN＞95%)，二甲基噻唑(MTT)试验检测细胞增殖活性≥98%。在37℃含5%CO2饱和湿度条件下孵育24 h。

1.2.4 PMN凋亡检测 采用流式细胞术。离心培养24 h后的PMN(2×107/L)，70%无水乙醇洗脱，离心后弃上清，少量PBS溶解细胞沉淀，加100 μg/ml核糖核酸酶30 min，室温下避光加50 μg/ml碘化丙啶(PI)染色30 min，上流式细胞仪检测，通过观测细胞周期变化及亚二倍体峰出现确定细胞凋亡百分比。

1.2.5 IL-10检测 采用ELISA法测定，试剂盒购自法国Immun Otech公司，实验操作过程严格按照试剂说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行分析，连续型资料采用±s表示，两组之间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后一般情况 两组患者手术时间、麻醉时间、失血情况、围术期血流动力学变化比较均无统计学差异(P＞0.05)，术后监护室观察时间、感染情况、并发症比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 两组老年患者术前及术后PMN凋亡情况 两组老年患者在手术开始后(T1～T4)PMN凋亡率均比术前(T0)低，且呈现下降趋势，在T4时点降至最低点，差异有统计学意义(P＜0.05)，T5时点有所回升，但仍低于T1时点(P＜0.05);雷-酚组老年患者在T2～T5时点PMN凋亡率高于雷-酚组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组老年患者术前及术后IL-10的变化情况 两组老年患者在手术开始后(T1～T4)IL-10水平呈升高趋势，T4时点达到最高峰，与T0时点相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，T5时点IL-10水平有所回落，但仍高于T0时点(P＜0.05);雷-酚组老年患者在T2～T5时点IL-10水平高于雷-醚组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组老年患者术前及术后PMN凋亡比较(%，±s)

表1 两组老年患者术前及术后PMN凋亡比较(%，±s)

与T0时点比较:1)P＜0.05;与雷-醚组比较:2)P＜0.05;下表同

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5雷-酚组 32 46.5±7.2 37.2±6.1 30.5±5.01)2) 24.3±4.61)2) 15.6±3.41)2) 29.1±4.71)2)雷-醚组 32 45.8±7.3 36.8±6.8 27.4±4.12) 20.7±3.82) 11.6±2.72) 26.4±4.02)

表2 两组老年患者术前及术后IL-10水平比较(pg/ml，±s)

表2 两组老年患者术前及术后IL-10水平比较(pg/ml，±s)

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5雷-酚组 32 15.2±4.5 16.4±4.9 28.4±7.41)2) 32.9±8.21)2) 39.1±9.01)2) 22.4±5.81)2)雷-醚组 32 14.9±4.4 16.7±5.1 21.5±4.82) 24.6±5.32) 31.3±7.42) 19.6±5.12)

3 讨论

PMN起源于骨髓的造血干细胞，占血液白细胞总数的60% ～70%，具有趋化、吞噬、杀菌作用。正常生理状态下，PMN的增殖与凋亡保持动态平衡，且生理性的PMN凋亡是机体清除病原微生物及炎性介质的调控机制〔5〕。研究表明，当机体受到感染、手术创伤或是原发疾病，PMN的凋亡受到抑制或是延迟，细胞过度活化，释放大量炎性因子(TNF-α、IL-6等)和抗炎因子(IL-10)等，进而引发 SIRS 和 MODS〔6，7〕。由于老年患者特殊的生理病理因素的作用，手术创伤可能会引起更为严重的炎性反应，加重身体损害。本研究中，随着手术的进行，老年患者PMN的凋亡率呈下降趋势，这也证明了手术创伤可以进一步抑制PMN的凋亡。因而预防与控制PMN凋亡，维持炎性因子的动态平衡，对于防治术中及术后SIRS和MODS至关重要。

近年来，麻醉药物对术中创伤后PMN的凋亡及炎性因子的影响逐渐受到医务人员的重视〔8〕。雷米芬太尼是一种新型μ受体激动药，已广泛应用于临床麻醉;丙泊酚是一种新型的静脉麻醉药，具有诱导平顺、起效快、维持时间短及苏醒快，连续输注具有稳定的血药浓度，体内蓄积小、毒性小和恢复迅速等优点，适用于静脉持续给药〔9〕。最新研究表明，丙泊酚具有抑制PMN趋向及吞噬杀菌的作用〔10〕。本研究发现，与七氟醚麻醉相比，经丙泊酚麻醉的老年患者术后创伤对PMN凋亡的延迟有明显抑制作用，可见不同的麻醉药物对PMN凋亡的影响不同。同时，细胞因子对PMN的凋亡也有重要作用，辅助性细胞(Th2)产生的IL-10可促进PMN凋亡。本研究中，随着手术的进行，老年患者血清中IL-10的水平呈上升趋势，与七氟醚麻醉相比，丙泊酚麻醉IL-10在T2～T5时段较高，说明丙泊酚能够促进IL-10的合成与释放，这可能跟丙泊酚能够增加胞浆内游离钙离子浓度，Th2细胞分泌活跃，IL-10的释放增加有关。

综上所述，丙泊酚能够明显抑制老年患者手术创伤对PMN凋亡延迟，增加IL-10的水平。而鉴于 IL-10是引起或促进PMN凋亡的重要细胞因子，丙泊酚则很有可能是通过上调抗炎因子的表达来抑制PMN的过度凋亡，但确切的分子生物学机制需进一步深入探究。

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