不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术患者的影响

移小峰 嵇富海 (苏州大学附属第一医院麻醉科，江苏 苏州 215002)

相关研究表明乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势〔1～3〕。乳腺癌改良根治术对肌肉松弛的要求不高，可以在保留病人自主呼吸的情况下完成手术。临床上关于不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术患者的影响有不同的观点，本研究拟观察不同的麻醉方式对乳腺癌改良根治术患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月至2010年12月本院收治的120例行乳腺癌改良根治术患者，按住院时间分为硬膜外麻醉组、全凭静脉麻醉组和吸入全麻组，每组40例。三组患者平均年龄、体质指数、美国麻醉师协会(ASA)分级比较差异不显著，具有可比性，见表1。所有患者术前均签署知情同意书。本研究经过本院伦理委员会审批同意。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。开放下肢静脉，监测血压、心电图、呼吸情况、脉搏血氧饱和度等。麻醉诱导采用静注丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.4 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，术中视患者具体情况维持肌松。肌松完全后行气管插管。吸入全麻组吸入异氟醚维持麻醉;全凭静脉麻醉组采用微量泵静脉持续注入丙泊酚维持麻醉;硬膜外麻醉组采用正中入路，穿刺间隙为T2～T3，初始平卧位注入1%利多卡因，5 min后注入1%利多卡因+0.3%甲磺酸罗哌卡因，术中每隔1 h推注以上药物维持麻醉。所有患者切皮前均给予芬太尼0.05 mg，若手术时间过长则视情况追加芬太尼。手术过程中维持患者呼气末CO2分压(PetCO2)保持稳定，气管插管后麻醉剂控制呼吸，氧流量1.5 L/min，潮气量(VT)9 ml/kg，呼吸频率(RR)10～12次/min。自主呼吸恢复后拔出插管。

表1 三组患者一般资料比较(±s)

表1 三组患者一般资料比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 体质指数(kg/m2)ASA分级1级〔n(%)〕 手术时间(h) 出血量(ml)2.2±0.2 171.2±21.3吸入全麻组 40 61.4±9.1 23.6±3.7 21(52.5) 2.1±0.3 175.2±32.8全凭静脉麻醉组 40 60.3±7.5 22.5±2.5 24(60.0) 2.1±0.3 168.3±2.3 F/χ2 值 0.755 1.443 0.475 1.818 0.938 P值硬膜外麻醉组 40 59.2±7.3 23.1±2.3 23(57.5)0.945 0.481 0.789 0.334 0.788

1.3 观察指标 收集患者一般资料，观察患者术中血流动力学指标，包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2);术后患者恢复情况，包括苏醒时间、短暂体动、导管不耐受等;术后呕吐人数及镇痛药物的使用情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验。

2 结果

2.1 三组患者MAP、HR、SpO2变化情况 三组患者术前、术中30 min MAP、HR、SpO2差异均不显著，术后吸入全麻组患者MAP、HR略高于其余两组，差异无统计学意义。见表2。

2.2 三组患者术后恢复情况分析 三组患者均在手术结束时恢复呼吸，苏醒时间、拔管时间差异不显著，吸入全麻组有3例患者术后发生短暂体动，同时不耐受导管人数最多，与其他两组相比有统计学差异(χ2=3.117，P=0.04;χ2=3.914，P=0.048)。见表3。

2.3 三组患者术后疼痛、呕吐情况分析 术后6 h内，硬膜外麻醉组呕吐发生率显著低于其他两组(P=0.02)，全凭静脉麻醉组低于吸入全麻组(P=0.02);6 h以后三组的呕吐发生率差异不显著。术后疼痛药物的使用率硬膜外麻醉组也低于其他两组，全凭静脉麻醉组使用率最高。见表4。

表2 三组患者MAP、HR、SpO2在不同时间段的比较(± s，n=40)

表2 三组患者MAP、HR、SpO2在不同时间段的比较(± s，n=40)

组别 时间 MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)81.5±7.6 82.3±9.3 97.3±2.3术中30 min 82.1±6.4 76.3±10.2 97.2±2.6术后 81.9±7.1 81.7±9.6 97.2±2.4吸入全麻组 术前 81.8±8.3 81.8±8.3 97.5±3.1术中30 min 82.1±10.6 78.4±7.4 97.3±2.8术后 83.5±9.2 82.1±7.8 97.6±2.9全凭静脉麻醉组 术前 81.3±6.3 79.9±8.7 97.5±2.3术中30 min 78.6±7.2 76.3±10.3 97.5±2.3术后硬膜外麻醉组 术前81.7±8.1 79.4±9.5 97.4±2.7

表3 三组患者术后恢复情况比较(± s，n=40)

表3 三组患者术后恢复情况比较(± s，n=40)

与其余两组比较:1)P＜0.05

组别 苏醒时间(min)拔管时间(min)短暂体动(n)导管不耐受(n)2.2±0.8 4.3±0.8 0 1吸入全麻组 1.9±0.6 3.9±1.2 41) 61)全凭静脉麻醉组硬膜外麻醉组2.3±0.6 4.1±0.5 0 1

表4 三组患者术后疼痛与呕吐发生率比较(n，n=40)

3 讨论

较多的研究表明〔4～6〕，不同的麻醉方式会对患者产生不同的影响，其中包括免疫功能的影响、患者术后恢复情况的不同、术中安全性的不同等。硬膜外腔阻滞麻醉对穿刺技术要求较高，如果因为手术要求增加麻醉药物剂量，会造成阻滞平面扩大，影响患者的呼吸功能;若患者年纪较大，还需考虑患者韧带钙化等因素，因此对临床操作的要求较高。全凭静脉麻醉操作较为简易，可保留患者自主呼吸，但麻醉的深浅较难确定，血流动力学较不稳定，术中麻醉风险高。静脉麻醉药物也会造成患者苏醒期有较多副反应，如谵妄、躁动、嗜睡等。吸入全麻可控性强，术后苏醒较快，但由于麻醉药物的代谢较其他方式快，患者会更多的觉得伤口疼痛，无法耐受气管插管，出现呛咳、短暂体动等情况。

本文结果表明，三组患者血流动力学指标，术中及术后差异不显著，表明手术中未发生严重的麻烦风险。三组患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间差异均不显著，表明三种麻醉方式的操作可控性较好，但吸入全麻由于麻醉方式的原因可能会对患者术后造成更多的不适感。硬膜外麻醉组6 h以内的呕吐发生率显著低于其他两组患者，原因如下:(1)硬膜外麻醉对患者的血流动力学影响较小，未对交感神经系统造成阻滞，硬膜外麻醉阻滞对于术毕2 h内镇痛有很好的麻醉延迟作用，这些因素均会降低呕吐的发生率;(2)若患者术后疼痛，机体反应会造成呛咳、呕吐事件的发生，吸入麻醉的患者更多的会觉得伤口疼痛，因此吸入麻醉组的患者呕吐发生率显著高于其他两组〔7〕。同时值的注意的是，无论何种挥发性麻醉药物，均会增加患者呕吐的发生率，这一机制目前仍不清楚;(3)有学者认为〔8〕，全凭静脉麻醉组在手术过程中持续的丙泊酚对患者术后的呕吐发生率有一定的减少作用，这也可能是吸入麻醉组患者尽管采用丙泊酚诱导麻醉，但全凭静脉麻醉组的发生率低于吸入麻醉组的原因。

综上所述，三种麻醉方式术中麻醉效果均较好，临床工作中可根据自身情况合理，选用麻醉方式，1%利多卡因+0.3%罗哌卡因高位硬膜外阻滞可以显著降低术后恶心呕吐的发生率，且患者术后不耐受导管的发生率低，术后恢复情况较好。

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