NICU危重新生儿输液渗漏致皮肤损伤的原因分析及防治

邓 陵，史 源，刘 蕾

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所儿科，重庆400042）

静脉输液是新生危重患儿最常用、最能迅速达到治疗效果的给药方法。然而其作为一种侵入性操作，如使用不当，会造成人体皮肤等损伤。NICU危重患儿是输液渗漏损伤的髙危群体，如不及时恰当处理输液渗漏，就有可能导致皮下组织坏死，增加患儿痛苦，延长住院治疗时间，加重家长经济负担。现将本科2009～2011年因输液渗漏致坏死的代表性病例报道如下。

1 临床资料

病例1，患儿，男，1h，双胎之大，因孕30＋2周早产，呼吸表浅、窘迫1h于2009年11月16日入院。出生体质量2.3kg。留置针于左手部尺侧静脉。17日患儿静脉输入小儿氨基酸、脂肪乳等营养液，4h后手部出现渗出水肿，拔针后予50%硫酸镁湿敷，抬高患肢；次日渗出局部出现红肿、中心1cm×0.5 cm大小水泡，19日局部变为紫红色，2cm×3cm大小，予酚妥拉明、贯新克交替湿敷，效果不佳。22日水泡破溃，贯新克、紫草油、喜疗妥交替处置，仍无明显好转，继之坏死，见图1。经院伤口护理小组换药月余，伤口痊愈，遗留明显瘢痕。

病例2，患儿，男，1h，因孕29＋6周，呼吸表浅、窘迫1h于2011年3月10日入院。出生体质量1.6kg，出生时无哭声、无呼吸、反应极差、皮肤发绀。予呼吸机SIMV机械辅助呼吸。因循环差，输液穿刺困难，留置针于左踝部大隐静脉，向心方向。11h后，输入10%葡萄糖酸钙时左下肢出现局部苍白水肿，拔针后予50%硫酸镁湿敷，抬高患肢；25h后，左下肢内侧见暗红皮疹。皮肤科会诊后，外敷百多邦药膏抗感染，皮损无好转且加重；3月16日出现皮肤发黑、坏死，见图2；请本院伤口护理小组会诊，予外科方法清除坏死组织后换药，换药采用交互式伤口湿润疗法，隔日一次；4月18日伤口痊愈，遗留不明显痕迹，见图3。但6个月随访，患儿左下肢皮损下部有一1cm×3cm大小横向瘢痕。

图1 左手背坏死

图2 左小腿坏死

病例3，患儿，男，5h，因孕30＋3周，胎膜早破4d，2009年10月21日顺产出生，体质量1.5kg，生后病情危重，予气管插管SIMV机械辅助呼吸。10月23日予10%葡萄糖酸钙5mL＋5%葡萄糖5mL静注泵泵入，泵入半小时后左踝部大隐静脉发现沿血方向发红，回血好，予停止泵入液体。10月24日9：30右头部浅静脉泵入液体，15：40发现局部稍红肿，停止泵入液体后予50%硫酸镁湿敷，10月26日发现左踝部大隐静脉沿血方向出现少量白色钙沉积；10月27日头皮输液渗出处出现白色钙沉积，见图4。予50%硫酸镁湿敷3次／日至出院。5月时回访，头部皮损处有点状瘢痕，无毛发生长。左小腿有一3.5cm×0.5cm长的线状痕迹，无功能障碍。

图3 左小腿痊愈

2 讨 论

2.1 血管及疾病因素 新生儿皮肤薄而娇嫩，静脉浅表、细小，血管壁弹性纤维少，通透性高，表皮角化层薄。表皮与真皮间基底膜的结缔组织及弹力纤维发育不良，皮肤屏障作用弱，当外界不良刺激作用后易导致皮肤损害。病例3输液6h就发现渗出，应有此因素。新生儿局部血液灌注不良，特别是缺氧、休克时［1］，周围循环差，皮下组织中药物吸收缓慢和不可预测，药液皮下渗漏后，吸收缓慢，易发生皮下组织坏死。3例患儿皆为刚出生的早产儿，病情危重，周围循环差，病例1、2很快出现皮下组织坏死，应该与此有相关性。下肢血管，血流速度慢，药物停留在局部时间变长，增加了对局部的刺激，极易发生炎性改变和坏死。病例2、3中，发现输液有情况时，回血仍良好，损害后果却很重。

图4 头部钙沉积

2.2 药物因素 取决于药物的酸碱度、渗透压、浓度、药物本身的毒性作用等。输液所含物质的理化性质，药毒理作用对血管壁的损伤，致血管壁通透性增高，或血管结构与内能障碍，为客观因素。酸碱度、渗透压、浓度与血液中所含值相差较大时，可以干扰血管内膜正常代谢和机能，血管内膜受到刺激后，静脉发生痉挛，致血管壁缺血缺氧，通透性增加［2］。液体的液透压和pH值与输液渗漏直接相关，渗漏危险性与渗透压的增高与增大。静脉注射渗漏引起的皮下坏死，多见于注射血管刺激性强、高渗性药物，也极易诱发局部炎性反应［3］。病例1输入营养液（小儿氨基酸、脂肪乳等）为高渗性，病例2、3输入的10%葡萄糖酸钙为酸性（pH＝4）的高渗性药物，具有很强的组织刺激性。

2.3 发现不及时，处理方法欠当 护理人员观察不及时，未在第一时间发现渗漏，3例患儿发现渗漏时肿胀已较明显。一旦发现输液渗漏，传统方法就是立即拔针，按压3～5min，另行穿刺输入液体，如肿胀严重，则用50%硫酸镁湿敷。但在临床实践发现，这样处理并非最佳，因为液体渗漏改变了局部皮肤张力而水肿，立即拔管按压导致局部皮肤易引发感染。何利等［4］报道：停止输液30min后，松解敷贴缓慢拔出留置针，可缩短压迫时间，减少穿刺部位皮肤损害。并且最好据输入药物的性质作相应处理：如渗漏药物为刺激性强的多巴胺、葡萄糖酸钙、钾、碳酸氢钠；高渗性药物小儿氨基酸、脂肪乳等营养液，立即停止液体输入，用无菌注射器抽出渗漏血管内残留药物，推注适量生理盐水以稀释局部滞留药液，减轻局部损害。病例1、2、3中都未采取这一措施。若输液外渗皮肤出现苍白，提示血液循环受阻，为促进液体重吸收，灭活外渗药物的细胞毒性，及时用酚妥拉明局部湿敷［5］。当渗漏局部皮肤呈青紫色、甚至呈黑色，提示有坏死的危险，此时应立即用酚妥拉明封闭。病例1、2、3采用50%硫酸镁湿敷，硫酸镁中的镁离子、硫酸根离子具有良好的穿透性，可以通过皮肤渗入皮下组织及血管；镁离子可使平滑肌收缩能力下降，血管平滑肌松弛，血管扩张，血流加速，促进药液吸收，用于水肿轻、一般液体的渗漏效果好。但有文献报道：刺激性强的阳离子溶液、高渗性液体渗漏，酚妥拉明湿敷优于硫酸镁湿敷［6］，硫酸镁湿敷可加重组织脱水。

3 预 防

3.1 经外周导入中心静脉置管（PICC） 经外周导入PICC是由外周静脉插管，远端到达上腔静脉的方法。该技术是一种全新的中心静脉置管技术，操作快速简便、创伤小，减少了反复浅静脉穿刺给患儿带来的痛苦，为危重儿的药物治疗及长期输液提供了安全、可靠、有效的途径［7］。

3.2 高危预防 针对高危患者，如早产儿、重度窒息、病情危重，周围循环差者，提前给予保护措施。如抬高输液血管肢体，局部热敷等，以改善微循环，促进血液回流。预防性湿敷，在输钙剂等刺激性药物时，可用50%硫酸镁或75%乙醇沿穿刺静脉走向湿敷，直至输液完毕。或将能跨表皮吸收的硝酸甘油贴剂贴在输液血管穿刺点上方2cm处，也可涂擦2%山莨菪碱溶液，使输液血管保持扩张状态，减少静脉输液外渗［8］。

3.3 有效巡视 解决人员配置不足问题，安排专人巡视，巡视者要有很强的责任心，观察药物滴入是否畅通，针眼处有无渗液，局部有无肿胀。特别是使用微量泵、静注泵患儿。虽然微量泵、静注泵能将药物准确、均匀、持续泵入体内，提高治疗效果。但新生儿血管细，渗透性强，连续用药静脉壁可因缺血缺氧更易造成渗透；而皮下脂肪少，药液渗漏后进针部位可能不红肿，但由于是持续正压输液，液体可能向前方或低垂部位逐渐淤积，故观察更应细心。发现渗漏后，立即停止输液，并抬高患体，及时对症处理，防止局部进一步损伤。同时作好记录，包括患儿基本信息、渗漏部位、程度、渗漏药物、处置方法、效果。

4 干预措施

当渗漏已成事实，应及时选择有效的治疗干预方法，使伤害消除或降至最小。根据文献资料报道及临床经验总结，根据渗漏药物性质、渗漏局部的症状，采取不同的处置措施。

4.1 早期局部非炎性水肿首选冷敷，后期热敷 冷湿敷可增强血管内皮细胞的抗损能力，还可抑制局部组织细胞活动，使神经细胞敏感性降低而减轻疼痛。可以使血管收缩，减少药物吸收，灭活渗漏药物的细胞毒性；可将生理盐水或无菌注射用水存于2～8℃冰箱中备用。

4.2 药物外敷 使用不同的拮抗药物，促进液体重吸收，灭活外渗药物的细胞毒性，拮抗药物效应。（1）阳离子溶液、血管收缩药液、多巴胺、高渗液用山莨菪碱、酚妥拉明湿敷。山莨菪碱为抗胆碱药物，能扩张皮肤浅层血管，改善局部组织缺血缺氧状态。酚妥拉明为α受体阻滞剂，可扩张血管，它可以改善毛细血管通透性，促进局部毛细血管血液回流，改善缺血缺氧，有效降低因缺血缺氧而致皮肤坏死，同时具有明显的镇痛作用［9］，能减轻患儿痛苦。（2）普通液体无破溃的轻度渗漏，可用维生素E外敷，维生素E具有抗氧化作用，能维持生物酶活性，减少组织不饱和脂肪酸及维生素C氧化，防止氧化物形成，保护细胞及脂质不受氧化破坏，可增加局部组织代谢修复；其为油剂，可保护皮肤促进康复。也可用25%～50%硫酸镁外敷，硫酸镁能扩张毛细血管，改善微循环，解除局部炎症。还可马铃薯外敷，效果显著，其作用机制待进一步探讨。

4.3 封闭 阳离子溶液、血管收缩药液、多巴胺、高渗液渗漏严重者，用酚妥拉明封闭；碳酸氢钠渗漏可用维生素C封闭；葡萄糖酸钙、甘露醇、碱性液，皮下红肿明显者，用透明质酸酶封闭；透明质酸酶能暂时降低细胞间质的黏性，使局部渗液易于扩散和吸收。方法：15～20°进针，进针长度针尖在肿胀正中处，在肿胀部位边缘呈放射状封闭，使药物均匀向四周扩散，并阻断药物继续向深层组织扩散。

5 小 结

输液渗漏重在预防，加强责任心，提高认识水平，勤观察，早发现，早处理。刚出生、窒息或循环不良的新生儿，即使输一般性药物，也要警惕因易穿刺部位渗出而发生坏死的可能。当渗漏已不可避免时，积极采取应对措施，使可能造成的皮肤损害降至最低。制订防治渗漏的标准指引，即针对什么药物渗漏，何种状态，采取何种措施，有一个标准的处理预案。本科应用以来收到良好效果，未再出现因渗漏所致的严重损害。

［1］ 金汉珍，黄德珉，管希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：104.

［2］ 石靖，李小容，刘燕芬，等.新生儿静脉渗漏性损伤的相关因素与护理对策［J］.广西医学，2004，26（10）：1555－1556.

［3］ 覃玉欧，周敏.影响小儿浅静脉套管留置时间的相关因素分析［J］.现代护理，2003，9（2）：151－152.

［4］ 何利，安如俊，龙燕琼，等.新生儿液体渗漏后预防皮肤损害的临床观察［J］.适用预防医学，2006，10（5）：1321－1322.

［5］ 邓红丽，何艳芳.新生儿输液外渗原因分析及对策［J］.齐鲁护理杂志，2006，11（11）：2123－2125.

［6］ 李慧.两种方法治疗新生儿头皮输液外渗效果比较［J］.护理学杂志，2009，34（11）：1038－1039.

［7］ 崔焱.儿科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2008：95.

［8］ 刘安琴，冯敏，孙燕芳，等.扩张局部浅表血管药物选择的研究［J］.实用护理杂志，1997，13（11）：563－564.

［9］ 王加真.酚妥拉明镇痛作用的实验研究［J］.中国疼痛医学杂志，2004，10（2）：102－104.