极低出生体质量儿中性粒细胞参考范围的建立及其在诊断败血症中的应用

王建辉，余加林，刘振球

（重庆医科大学附属儿童医院新生儿科，重庆400014）

极低出生体质量儿（very low birth weight infants，VLBW）是新生儿生后并发细菌感染的高危人群，死亡率较高。在临床工作中，血常规是一项既经济又有很大临床价值的检查，特别是中性粒细胞相关参数，如中性粒细胞绝对计数（absolute total neutrophil count，ATN）、未成熟中性粒细胞绝对计数（absolute total immature neutrophil count，ATI）和未成熟中性粒细胞与总中性粒细胞比值（the ratio of immature neutrophils to total neutrophils，I／T）仍然是临床诊断败血症最为常用的非特异性指标。但新生儿早期外周血中性粒细胞因易受各种因素的影响，变化波动较大，VLBW更易合并各种围生期并发症，因此新生儿界对于早期新生儿，特别是VLBW的外周血中性粒细胞参考范围长期存在认识不足。Manroe等［1］率先建立了新生儿外周血中性粒细胞参考范围，1994年，Mouzhinho等［2］进一步建立了VLBW的外周血中性粒细胞参考范围。Schmutz等［3］在采用网络工作站收集数据的基础上，对参考范围进一步作了修正，这些具有里程碑式意义的文章的发表，为判断VLBW生后不同时段的血常规是否正常提供了标准。然而，直至目前为止，国内尚缺乏类似的标准，本文力求建立相类似的国内的中性粒细胞参考范围。并在此基础上探讨所建立的参考范围在诊断VLBW败血症时的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年1月至2012年1月在本院新生儿科住院的537例VLBW的临床资料。符合“正常”VLBW纳入标准的共有321例，其中男180例，女141例，平均孕周（30.9±2.0）周，平均出生体质量（1 307.2±135.5）g，收集血常规结果565份。疾病诊断标准：新生儿败血症诊断标准参考中华医学会新生儿败血症诊疗方案［4］，其余疾病的诊断参考《实用新生儿学》第4版［5］。VLBW如有下列情况将被剔除：（1）妊娠期高血压；（2）母孕期感染、发热性疾病；（3）超过12h以上的胎膜早破；（4）自然分娩困难（包括第二产程延长、臀位、产钳助产及前置胎盘等），产时使用6h以上的缩宫素；（5）严重窒息（5min Apgar评分小于或等于5分）；（6）败血症、坏死性小肠结肠炎及化脓性脑膜炎；（7）胎粪吸入综合征；（8）溶血性疾病；（9）不明原因的抽搐；（10）出生后手术。一个VLBW可能具有上述1项或几项情况。不具备以上任何情况的VLBW认定为“相对正常”的VLBW。

1.2 方法 本文血常规标本均为末梢血，应用Sysmex XE2100全自动血液分析仪进行检测，同时在光镜下镜检100个有核细胞，分别得出白细胞计数（WBC），ATN、ATI及I／T的结果（ATN为所有成熟与未成熟的中性粒细胞的总和，ATI为所有杆状核中性粒细胞与比其更幼稚的中性粒细胞的总和，I／T为未成熟中性粒细胞与总的中性粒细胞的比值）。仪器检测得到的未校正的WBC实际包括WBC和有核红细胞，WBC的计算按照如下公式进行：

1.3 统计学处理 所有数据应用SPSS17.0统计软件进行分析。描述性统计结果以±s的形式表示。受样本量限制，各个时相点数据不一定呈正态分布，且方便与国外相关的资料进行对比，本文采取与国外之前的研究同样的方法，即通过分别计算各个参数在不同时间段的均数，第5百分位数及第95百分位数，从而建立各个参数的90%的参考范围，并以曲线图的形式表示出来。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时相点的病例数 本文所收集的数据，大部分都集中在60h以内，说明了目前VLBW的临床救治工作中，对于血常规的监测主要集中在60h以内（图1），因此，在此时间范围内构建的参考范围由于样本量相对较大，精确度也较高。

图1 不同时相点的数据病例数（n＝565）

2.2 参考范围

2.2.1 WBC WBC在整个新生儿期变化无明显规律，特别在生后12h之内波动明显。生后14～22h有1个高峰，上限峰值在23.56×109／L。生后25d，WBC基本稳定，上限为10.16×109／L，下限为6.71×109／L。见图2。

图2 VLBW新生儿期WBC动态变化（n＝565）

2.2.2 白细胞分类 出生时，中性粒细胞占优势，约为0.64，淋巴细胞约占0.34。生后60h左右，中性粒细胞比值开始下降，在生后8～15d，二者百分比基本相等。之后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.40。见图3。

图3 VLBW新生儿期白细胞分类的动态变化（n＝565）

2.2.3 ATN 生后ATN迅速升高，至生后10h左右出现峰值，上限为19.71×109／L，下限为5.70×109／L。随后逐渐下降，在60h左右达到基本稳定，上限为8.52×109／L，下限为1.94×109／L，见图4。本文所建立的ATN参考范围与文献［2－3］所建立的标准比较，在ATN稳定后，本文参考范围比Mouzinho等［2］有更高的上限值，但小于Schmutz等［3］的上限值。三者达到稳定时间均在生后2～3d，但此参考范围到达高峰的时间早于 Mouzinho等［2］，晚于Schmutz等［3］，见表1。

图4 VLBW新生儿期ATN的动态变化（n＝565）

2.2.4 ATI和I／T 与 WBC、ATN不同，ATI和I／T的参考范围只有上限。ATI上限在生后10～12h有一峰值，后渐下降，在60～120h上限逐渐从0.58×109／L降至0.50×109／L，后有小幅波动。I／T值上限在出生时最高，为0.16，后逐渐下降，在生后60h左右降至0.13，后无明显波动，见图5。

表1 本组资料与文献［2－3］资料ATN的比较

图5 VLBW新生儿期I／T、ATI动态变化（n＝565）

2.3 参考范围在诊断VLBW败血症中的应用 在建立VLBW中性粒细胞参考范围之后，本文进一步评价该参考范围在诊断VLBW败血症中的临床价值。在单个参数诊断VLBW败血症时，ATN有最高的灵敏度64.10%和阴性预测值92.76%，I／T比值有最高的特异度91.50%和阳性预测值40.91%。WBC的灵敏度和特异度均较差，分别为48.72%和67.32%。当平行联合诊断检验时，灵敏度达到最高，为74.36%，见表2。

表2 中性粒细胞各参数诊断VLBW败血症的比较

2.4 影响ATN因素 在分析围生期及新生儿期相关因素对ATN有无影响时，发现女性，孕周越小和单胎生产的VLBW比男性，孕周较大和双胎或多胎的VLBW有更高的ATN（7.91±4.34vs.6.25±4.18，7.89±4.91vs.6.21±3.63，8.01±4.49vs.6.42±4.30，P＜0.05）。其他因素，如母孕期感染、胎膜早破（大于12h）、生产方式及患儿出生体质量、不明原因黄疸、呼吸暂停均不对ATN产生影响。

3 讨 论

VLBW作为一个特殊的高危人群，极易合并各种围生期并发症，因此，严格意义上讲，不存在完全正常的VLBW。各种并发症可能对中性粒细胞的各项参数造成影响［6］，因此，本文在排除相关因素后，纳入“相对正常”的VLBW，并在此基础上建立VLBW的中性粒细胞参考范围。

WBC在生后14～22h出现1个明显的高峰，较足月儿延迟约8h。WBC分类中，生后中性粒细胞占优势，8～15d后逐渐转变为淋巴细胞为主，与正常新生儿4～6d发生转变延迟约7d时间，且时间跨度更大。这可能与VLBW的造血系统发育延迟有关。从国内外的ATN动态变化图可见，ATN在生后24h内都有1个高峰出现，主要集中在6～12h。目前认为，神经递质在其中起了作用。出生时，血液中儿茶酚胺水平增高，肾上腺素动员附着于小血管壁边缘的中性粒细胞入血，以增加其在血液中的数量是主要原因。ATN从血管壁上的脱离在注射肾上腺素的几分钟内就开始，然而，在1h左右又重新靠近血管壁［7］。这与图4所示ATN恢复到基线需要数天时间的事实不完全符合，很可能生后数小时的肾上腺素释放导致的一个较长时间的ATN从血管壁脱离，形成了这个高峰。

在与国外资料的对比时发现，三组资料ATN达峰时间不尽相同，但都在12h前后，且三者达到稳定的时间均在60h之后。在高峰时和稳定时的ATN比较时发现，本文所建立的参考范围 ATN上限值比 Mouzinho等［2］高，但小于Schmutz等［3］的标准。对此，可能的解释是所调查地区的海拔上的差别［8］。Mouzinho等［2］调查的地区为美国达拉斯市，平均海拔150m。Schmutz等［3］调查所在地美国奥格登市平均海拔在1 500m以上，而本院所在地中国重庆市平均海拔为400m左右。高海拔地区的新生儿有更高的外周血中性粒细胞水平，这与Maynard等［9］的发现是相符的。可能的机制是海拔越高，空气中氧浓度越低，低氧可通过一种HIF－1α的细胞因子抑制中性粒细胞的凋亡，从而使中性粒细胞增多［10］。I／T在诊断新生儿败血症时现使用的截断值国内为0.16［4］，国外为0.2［6］，但是这个标准可能需要被修正。本研究提示I／T在VLBW的整个新生儿期是一个动态变化的过程，而不是一个固定的数值，当然这种特性是否发生在足月儿尚未明确。有研究报道患有败血症的新生儿I／T平均值为0.09，诊断的截断值为0.08［11］。因此，确认足月新生儿的I／T的参考范围，并重新修正诊断新生儿败血症时的I／T截断值是必要的。

本研究在建立VLBW中性粒细胞参考范围后一个重要的目的是检验该参考范围在筛查VLBW败血症时的实用性。总体来看，单个参数中，ATN的灵敏度最高。普遍认为，ATN减少是提示败血症一项很重要的指标，而ATN升高与感染的关系并不密切［6］。文献报道，早产儿在面对感染时中性粒前体细胞增生能力受限，表现为中性粒细胞减少［12］。但除了败血症外，其余如母孕期妊娠性高血压，严重的新生儿窒息和溶血性疾病都可引起粒细胞减少［6］。相比而言，I／T值有较高的特异度和阳性预测值，Bender等［13］的一项研究也提示这项“古老”的指标和白细胞介素－6（IL－6）一样有效。然而，本文的结果与Walliullah等［14］报道的有明显的差异，后者报道的I／T筛查败血症的灵敏度和特异度分别为70%和56%。不同实验室的临床检验师在光镜下发现未成熟中性粒细胞的能力存在差别，可能导致了这种差异［15］。

尽管ATN在诊断VLBW败血症时是一项很重要的指标，但在分析正常VLBW的中性粒细胞参考范围时，本研究也发现性别、孕周和单次分娩的胎儿数能对其造成影响。本文研究发现，女性比男性ATN有显著意义的升高，这可能和女性体内相对较高的雌激素水平相关。从出生到青春期的每个阶段，女性体内的雌二醇水平均要高于男性［16］，雌二醇可以在线粒体水平减少细胞色素C的释放，从而延迟ATN的凋亡［17］，导致ATN水平的增高。孕周越小，单胎生产的VLBW，ATN越高，这与Mouzinho等［2］的研究结果相符合，但具体的机制目前尚不完全明确。

本文初步建立了国内VLBW的中性粒细胞参考范围，显示了中性粒细胞不同参数在新生儿期的动态变化过程。同时证实了该参考范围在在诊断VLBW败血症时有重要价值。这为VLBW的临床救治工作提供了帮助。在此基础上，进行更大范围，更大样本量的前瞻性多中心研究，并对参考范围进行修正，是必要的。

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