原发性失眠与抑郁症伴发失眠患者觉醒水平比较＊

马国重，蒋晓江△，乐发国，冯正权，刘雅贞

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所：1.神经三科；2.医学心理科；3.第五研究室，重庆400042）

抑郁症多数伴发失眠，在经过有效抗抑郁治疗后，患者仍将残留有失眠症状，而抑郁症患者在初始治疗中合并使用改善睡眠药物与抗抑郁药物比单用抗抑郁药物起效更快、预后更好［1－2］。据此，目前有观点认为抑郁症伴发失眠实为抑郁症与失眠症共病结果［3］。原发性失眠患者（primary insomnia，PI）存在过度觉醒，通常采用尿游离氢化可的松、心率变异性、脑电频谱变化反映过度觉醒水平［4－5］。本文通过对抑郁症伴发失眠患者（depression insomnia，DI）与PI的24h尿游离氢化可的松浓度、心率变异性、脑电频谱功率值对比与分析，初步探讨抑郁症伴发失眠可能的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2012年3月52例本院睡眠门诊及住院PI患者26例为PI组，其中，男9例，女17例。DI 26例为DI组，其中，男8例，女18例。两组患者失眠主观评价指标：匹兹堡睡眠量表评分大于6分，失眠病程大于1个月，每周至少大于3d存在失眠症状；客观评价指标：入睡潜伏期大于30min，总睡眠时间小于6h，睡眠效率小于80%。其中，原发性失眠和抑郁症由高年资精神科主治医师依照美国精神病学会制订的《精神障碍诊断和统计手册》的相关标准作出诊断［6］，同时也对两组进行匹兹堡睡眠量表和汉密尔顿抑郁焦虑量表评分。客观评价指标取自患者夜间多导睡眠监测结果。两组均排除：（1）有服用咖啡因、茶类习惯及乙醇滥用史；（2）测试前1周内仍有使用精神类药物，或使用影响心率变异性、尿氢化可的松的其他药物；（3）1年以内有除抑郁症以外的其他精神疾病；（4）高血压（收缩压大于140mm Hg，舒张压大于90mm Hg）、糖尿病（空腹血糖大于6.1mmol／L）；（5）有心脏疾病（包括心律失常、心肌梗死、冠心病）；（6）影响氢化可的松分泌的疾病，如库欣综合征、艾迪综合征、异源性ACTH综合征或肾上腺肿瘤；（7）文化水平过低，无法理解试验中量表内容。其他临床资料见表1，两组性别、年龄、受教育年限、失眠严重程度、体质量指数各方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 检测24h尿游离氢化可的松 患者留取24h尿液，测容积后，混匀留尿液标本5mL立即检测，样本使用免疫发光法检测，采用美国Access氢化可的松试剂盒，按说明书严格操作。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别 n 性别（男／女） 年龄（岁） 受教育年限（年） 体质量指数（kg／m2） 失眠程度（匹兹堡评分）1.10 PI组 26 9／17 48.60±9.80 12.30±1.50 23.60±0.70 13.20±1.10 DI组 26 8／18 52.20±11.00 11.50±2.00 23.80±0.70 13.70±

表2 两组患者心率变异性情况比较（±s）

表2 两组患者心率变异性情况比较（±s）

＊：P＜0.05，与DI组比较。

组别 n HF（ms2／Hz） LF／HF SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）41.90 118.43±31.01 2.24±1.98 PI组 26 0.95±0.94＊ 0.89±0.68＊ 144.00±28.99＊ 138.46±53.58＊ 142.65±32.46＊ 5.80±4.22 DI组 26 0.28±0.24 1.38±0.97 118.19±31.03 109.65±＊

表3 两组患者脑电谱频情况比较（%，±s）

表3 两组患者脑电谱频情况比较（%，±s）

＊：P＜0.05，与DI组比较。

1 1.40±1.09 0.31±0.25 PI组 26 70.02±10.10＊ 11.21±7.47＊ 6.28±1.64＊ 1.54±0.68＊ 8.56±5.89＊ 1.75±0.81 amma DI组 26 92.12±10.03 1.54±1.37 3.64±1.42 0.65±0.3组别 n delta theta alpha sigma beta g＊

1.2.2 测定心率变异性指标 开始测试时间为8：30～9：30，采用24h心电监测，仪器为 MK－TCH型便携式心电监测仪（重庆康如来公司），采用CM1、CMF、CM5三通道，使用康如来公司配套软件对数据进行频谱与时频分析。其中，频谱指标包括：高 频 （0.15～0.40Hz）（high frequency，FH）、低 频（0.04～0.15Hz）／高频（0.15～0.40Hz）（low frequency／high frequency，LF／HF）比值。时频指标包括：5min平均心率标准差（standard deviation of sequential five－minute RR interval，SDANN）、RR间期标准差（standard deviation of RR interval，SDNN）、相临RR间期之差的均方根值（root mean square standard deviation from adjacent RR interval，rMSSD），爱丁堡指数（Edinburgh index，pNN50）。

1.2.3 多导睡眠监测 采用E型多导睡眠监测仪（澳大利亚compumedics公司），有4个脑电极与1对乳突部参考电极（F3－M1，F4－M1，C3－M2，C4－M2）。脑电电极按照国际10－20系统标准按放，依照成人睡眠分期标准确定各睡眠分期。监测室保持环境安静、恒温（18～23℃）。第1天晚上患者在监测室进行适应性睡眠，以避免“首夜效应”或“反首夜效应”，第2天晚上受试者按正常作息时间入睡，如监测结果显示患者存在睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等除原发性失眠以外的其他睡眠障碍或不符合入组失眠客观标准，将其剔除出试验。采用METLAB7.6（R2008a）软件对C3－M2通道数据进行脑电频谱分析，数据取样为前3个非快眼动期；脑电频谱分为delta（0.50～3.75Hz）、theta（3.75～6.75Hz）、alpha（6.75～12.50 Hz）、sigma（12.50～14.75Hz）、beta（14.75～30Hz）、gamma（30～60Hz）6个频段，计算各频段相对功率值，即某频段功率值（μV2／Hz）／全部频段功率总值（μV2／Hz）。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

DI组24h尿游离氢化可的松［（269.31±74.56）μg］高于PI组［（203.09±65.69）μg］，差异有统计学意义（P＜0.05）。HF、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均出现下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。LF／HF出现升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。DI组与PI组相比，delta相对功率值出现升高，差异有统计学意义（P＜0.05），theta、alpha、sigma、beta、gamma相对功率值出现下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

目前，大多数临床观察发现PI存在过度觉醒表现，过度觉醒被认为是 原发 性失 眠 的 生 理 学 特 征［4－5，7－8］，降 低 机 体 过 度 觉醒水平能有效改善PI睡眠状况［7－9］。PI过度觉醒为脑内上行网状激活系统、交感－肾上腺髓质系统激活与下丘脑－垂体－肾上腺皮质（hypothalamus－pitutitary－adrenalaxis，HPA）轴24h过度激活所致；PI在神经内分泌、神经免疫系统、神经影像学、神经电生理等各方面均存在过度觉醒现象。总体来说，上述过度觉醒现象可分为认知、脑皮质、躯体3个方面，三者相互独立，相互联系［4，10－11］。失眠患者的躯体过度觉醒主要与交感－肾上腺髓质系统及HPA轴过度激活相关［8］，心率变异性能较好反映交感神经及迷走神经活性，具有方便、非侵入性的优点，其中FH、rMSSD、pNN50反映迷走神经活动性，而SDNN、SDANN为交感神经与迷走神经共同作用结果，主要反映心率变异性总的变化，LF／HF主要反映交感神经活性。总体来讲，心率变异性增大反映迷走神经活动性增加，反之，心率变异性变小反映交感神经活动性增加［12］。测定机体24h尿氢化可的松水平能准确反映机体HPA轴的激活水平，且尿氢化可的松为无创取样，能避免抽血时患者紧张引起应激性氢化可的松升高［13］。失眠患者脑皮质过度觉醒主要与脑内上行网状激活系统过度激活相关，而脑电频谱能够反映脑皮质过度觉醒变化，主要表现为βr高频脑电波活动增强，低频脑电波活动减弱［14－15］。

本研究通过对比两组数据发现，DI患者比PI患者存在更高的躯体觉醒水平，表现为HPA轴及交感神经的激活，而DI患者脑皮质觉醒水平较PI患者低，也进一步验证了脑皮质、躯体过度觉醒的相对独立性和不均衡性论点［11，14］。目前，尚不能确定抑郁症伴发失眠出现的过度觉醒为单纯抑郁症所致，或单纯失眠症所致，或是两者同时作用导致过度觉醒。本研究DI患者比PI患者存在更高的躯体觉醒水平可能由于单纯抑郁症与原发性失眠都存在过度觉醒，抑郁症与原发性失眠发病机制存在一定的交叉，可能是导致DI患者出现上述特点的原因，即抑郁症患者本身存在心率变异性降低及HPA轴的过度激活的特点［16－17］，在合并失眠可能后会加剧抑制迷走神经活性；本研究中DI患者脑皮质觉醒水平比PI患者低，可能与PI患者上行网状激活系统各通路全面激活不同，抑郁症患者虽也存在上行网状激活系统部分通路激活现象（胆碱能神经神经元过度激活），但同时存在上行网状激活系统部分通路受抑制现象（中缝核5－羟色胺神经元和蓝斑去甲肾上腺素神经元抑制）［17］。抑郁症伴发失眠出现过度觉醒的具体机制有待进一步研究确认。

与以往认为失眠只是抑郁症的伴随症状不同。目前，认为失眠与抑郁症存在密切的双向关系，失眠是影响抑郁症发病、进展、预后的重要独立因素，如失眠是抑郁症病程中出现自杀观念及自杀行为增加的独立危险因素，抑郁症患者经过成功的抗抑郁治疗后仍将残留有失眠症状，并且将显著增加抑郁症复发的概率，而抑郁症患者在初始治疗中合用改善睡眠药物与抗抑郁药物比单用抗抑郁药物起效更快、预后更好［17］。2005年美国国立卫生研究所正式提出“共病性失眠”取代以往“继发性失眠”，以强调失眠的独立性与重要性，精神疾病与失眠症关系极为紧密，精神疾病相关的失眠占所有慢性失眠患者总数47%以上，其中与抑郁症相关失眠约占慢性失眠患者总数14%［18］。PI通过降低过度觉醒水平能有效改善睡眠，能否通过降低躯体过度觉醒水平，即降低交感－肾上腺髓质系统激活与HPA轴激活，从而改善抑郁症伴发失眠症状，是未来研究方向，而本研究抑郁症患者的亚型并无细分，在未来研究中将抑郁症类型进一步细化分析，将更能反映各亚型抑郁症伴发失眠的觉醒状态特点。

［1］ Glidewell RN，Moorcroft WH，Lee－Chiong T，et al.Comorbid insomnia：reciprocal relationships and medication management［J］.Sleep Med Clin，2010，5（4）：627－646.

［2］ Fava M，McCall WV，Krystal A，et al.Eszopiclone co－administered with fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder［J］.Biol Psychiatry，2006，59（11）：1053－1060.

［3］ Reddy MS，Chakraba A.“Comorbid”insomnia［J］.Indian J Psychol Md，2011，33（1）：1－4.

［4］ Riemann D，Spiegelhalder K，Feige B，et al.The hyperarousal model of insomnia：a review of the concept and its evidence［J］.Sleep Med Rev，2010，14（1）：19－31.

［5］ Bonnet MH，Arand DL.Hyperarousal and insomnia：state of the science［J］.Sleep Med Rev，2010，14（1）：9－15.

［6］ American Psychiatric Association（APA）.Diagnostic and statistical manual of mental disorders［M］.4th ed.Washington，DC：APA，1994：339－553.

［7］ Cortoos A，Verstraeten E，Cluydts R.Neurophysiological aspects of primary insomnia：implications for its treatment［J］.Sleep Med Rev，2006，10（4）：255－266.

［8］ Roth T，Roehrs T，Pies R.Insomnia：pathophysiology and implications for treatment［J］.Sleep Med Rev，2007，11（1）：71－79.

［9］ 李训军，蒋晓江，严家川，等.异丙酚麻醉诱导睡眠治疗药物依赖性慢性失眠的疗效评估［J］.重庆医学，2009，38（10）：1166－1170.

［10］Covassin N，Zambotti MD，Sarlo M，et al.Cognitive performance and cardiovascular markers of hyperarousal in primary insomnia［J］.Int J Psychophysiol，2011，80（1）：79－86.

［11］Perlis ML，Merica H，Smith MT，et al.Beta EEG activity and insomnia［J］.Sleep Med Rev，2001，5（5）：365－376.

［12］Stein PK，Pu YC.Heart rate variability，sleep and sleep disorders［J］.Sleep Med Rev，2011，16（1）：47－66.

［13］陈佩筠，周为君.健康人尿氢化可的松排泄节律与血尿氢化可的松昼夜节律关系［J］.中国实用内科杂志，1995，15（12）：722－723.

［14］Perlis ML，Smith MT，Andrews PJ，et al.Beta／Gamma EEG activity in patients with primary and secondary insomnia and good sleeper controls［J］.Sleep，2001，24（1）：110－117.

［15］Bastien CH.Insomnia：neurophysiological and neuropsychological approaches［J］.Neuropsychol Rev，2011，21（1）：22－40.

［16］Yang AC，Tsai SJ，Yang CH，et al.Reduced physiologic complexity is associated with poor sleep in patients with major depression and primary insomnia［J］.J Affect Disor，2011，131（1）：179－185.

［17］Staner L.Comorbidity of insomnia and depression［J］.Sleep Med Rev，2010，14（1）：35－46.

［18］Becker PM.Insomnia：prevalence，impact，pathogenesis，differential diagnosis，and evaluation［J］.Psychiatr Clin North Am，2006，29（4）：855－870.