掌侧锁定钢板联合外支架对桡骨远端C3型骨折的疗效观察

李岩松 兰鹏

患者桡骨发生远端位C3型骨折通常会在其背侧以及掌侧关节面处造成骨折块移位，严重时还会产生塌陷性骨折，其骨折块很难利用手术复位+外固定实现解剖复位，若残留关节面移位超出2mm，其局部应力则相应会有30%～50%的增幅，从而导致损伤软骨退变速度加快，最终导致创伤性关节炎[1]。笔者对桡骨远端C3型骨折患者行掌侧锁定钢板与外支架联合经由掌背侧入路治疗方案的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月-2012年9月在院治疗的20桡骨骨折患者为研究对象，其中男13例，女7例；年龄22～72岁，中位年龄45.8岁。11例为左侧骨折，9例为右侧骨折，由AO分型可判定本组病例均属C3型骨折，均未呈现出开放性骨折。患者均于术后36～72h内接诊并实施手术。

1.2 治疗方法 患者行臂丛麻醉并作Henry切口，对桡骨远端掌侧面骨折块以及干骺端作剥离暴露处理，通过牵引复位将桡骨尺偏角、掌倾角以及茎突高度恢复至正常，临时以克氏针将其固定。置入锁定钢板后取1枚皮质骨螺钉打入滑动孔，并将T型钢板纵臂位置以及横臂孔高度加以适当调整，暂不固定。沿背侧切口呈纵行，将皮肤切开后取第3与第4伸肌腱鞘之间的间隙为切入点，将所属两部分伸肌腱鞘自骨膜下剥离至两侧，同时确保腱鞘具有良好的完整性。将背侧位置部分关节囊呈纵行切开，将骨折块彻底暴露出来，并实施解剖复位[2]。此处应注意患者若明显伴有骨折疏松症状或关节面塌陷超出5mm，则应在复位后行植骨处理并临时以克氏针加以固定。经掌侧锁定钢板固定于桡骨干、软骨下骨，并对旋前方肌作缝合处理，置放引流后将切口缝合。用2枚Schanz螺钉分别置入第二掌骨中部和基底部，保持其垂直于骨干的同时与手背之间夹角为45°；然后另取Schanz螺钉2枚置入骨折线远端3～4cm处，同样在保持其垂直于骨干的同时与手背之间夹角为45°，最后将支架连接，在尺偏腕屈位中立位对腕关节作固定处理，并将各切口缝合。

1.3 术后护理措施 术后常规给予抗生素，持续3d；术后第1天患者可作拳、指部功能锻炼；第28天时则可将外支架调整为中立位，并可做前臂旋转功能锻炼；第42天时则将外支架拆除，作腕关节部位锻炼。

1.4 病情判定指标 分别在术后1周以及术后半年对患者腕关节行X线片检测，测量其正、侧位桡骨远端的尺偏角、掌倾角以及相对长度。对照术后1周以及术后半年的恢复状况，观察患者骨折愈合恢复情况在外支架拆除后所受到的影响；术后半年观察治疗效果，并对比健腕各项指标，比较两者平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经术后0.8～1.25年随访，患者在此期间并未发生病灶感染和骨髓炎，也未出现创伤性关节炎；术后0.5年经X线片检测表明骨折位愈合，依据Gartland-Werley标准对患者腕关节功能进行评分结果为：15例为优、3例为良、2例为中。与术后1周相比，术后0.5年时X线片下患者腕关节桡骨远端尺偏角、掌倾角以及相对高度参数对比,见表1；与健腕相比，术后0.5年时X线片下患者腕关节桡骨远端尺偏角、掌倾角以及相对高度参数对比,见表2。

表1 患者桡骨远端尺偏角、掌倾角以及相对高度参数在术后1周、术后0.5年时的比较（）

表1 患者桡骨远端尺偏角、掌倾角以及相对高度参数在术后1周、术后0.5年时的比较（）

时间 尺偏角（°） 掌倾角（°） 相对高度（mm）术后1周 20.7±2.9 10.7±2.5 13.0±1.2术后0.5年 20.2±2.7 10.3±2.2 13.3±1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 术后0.5年患者桡骨远端尺偏角、掌倾角以及相对高度参数与健腕对比（）

表2 术后0.5年患者桡骨远端尺偏角、掌倾角以及相对高度参数与健腕对比（）

部位 尺偏角（°） 掌倾角（°） 相对高度（mm）健腕 21.7±2.2 11.7±2.5 12.9±2.1骨伤腕 20.2±2.9 10.3±1.8 12.2±2.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 手术入路 通过背侧入路可使桡骨关节面得以直接暴露，术野足够宽阔从而可使患处关节面在直视状态下得以恢复平整，从而具有更大优势来处理背侧的骨折块移位；然而在背侧移位骨折中，其背侧皮质往往粉碎严重而难以复位，且极大地破坏了腱鞘和伸肌腱。但患处关节面经掌侧入路往往缺乏理想的暴露度，其掌侧肌肉群等组织可将内置物良好覆盖，因而对术后功能恢复锻炼极为有利。经相关研究表明，在C型骨折治疗方案中，与背侧入路相比，掌侧入路优势更大[3]。而对于关节内较严重的粉碎性骨折，笔者认为对骨折的处理不可单纯采用一种治疗方案，而应联合掌侧、背侧入路展开治疗，并辅以掌侧锁定钢板加以固定，由此不仅可利用背侧入路实现关节面的有效解剖复位，而且骨折位也可利用掌侧钢板得以完美固定。此外还可通过背侧小切口来实现关节面复位，并对背侧肌腱是否受到螺钉影响进行实时观察。

3.2 掌侧锁定钢板、外支架联合固定 通过背侧入路笔者发现，掌侧锁定钢板在桡骨C3型骨折中无法通过其远排螺钉将全部骨折块予以妥善把持及固定，因而需要用数量不等的克氏针加以固定，但是克氏针缺乏良好稳定性，因而术后常辅以石膏固定，对观察伤口以及后续换药带来较大影响，而通过外支架固定可良好解决上述障碍，同时还可做纵向牵引[4]。对于年纪较大的骨质疏松患者可采取锁定钢板的板、钉自锁一体，有利于精确地复位骨折处并予以支撑，还可避免因骨质疏松造成钢板以及螺钉出现松动的现象。而掌侧骨折块无法通过背侧锁定钢板实现理想的维持与固定，甚至还有骨折块出现二次移位现象，因而笔者更倾向于掌侧锁定钢板。在粉碎性桡骨远端骨折中，外支架固定法也可视为一种单独的治疗方案，但此方案单独应用时难以实现有效固定而导致骨折部二次、甚至多次移位，因而在本次研究中笔者将外支架固定方案作为辅助方案与掌侧锁定钢板联合使用[5]。在本研究中，掌侧锁定钢板与外支架固定联合治疗不仅实现了精确复位，有效固定了骨折位置，同时使背侧面的碎骨快实现良好复位，患者在术后0.5年时经X线片检测表明骨折位愈合良好，与正常腕关节相比差异无统计学意义（P＞0.05），充分证明在C3型骨折的治疗方案中，笔者所用的两种组合固定方式是有效的。

综上所述，对于桡骨远端C3型骨折患者来说，经掌背侧入路实施掌侧锁定钢板与外支架联合治疗方案疗效确切。

[1]刘兆杰，张银光，胡永成，等.锁定加压钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折[J].中华创伤杂志，2011，27(8):698-702.

[2]刘德祥，李江.跨关节外固定支架在桡骨远端C3型骨折中的应用[J].中国医药指南，2011，9(36):50-51.

[3]桑伟林，王建东，王秋根，等.桡骨远端C3.1型骨折的手术方式探讨[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(2):117-121.

[4]魏鹏，陈宏，王欣，等.腕关节镜技术辅助治疗桡骨远端C3型骨折的临床研究[J].现代实用医学，2009，21(3):208-210，213.

[5]刘金才.外固定支架结合克氏针固定治疗C3型桡骨远端骨折[J].现代中西医结合杂志，2012，21(1):61.