治疗高血压脑出血的术式选择及疗效分析

刘志民

高血压性脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是神经外科常见危重急症，手术清除血肿是最有效的治疗手段[1]。不同的手术方式，其临床疗效存在差别。近年来，本研究应用小骨窗开颅清除术治疗HCH 40例，综合疗效优于去骨瓣减压血肿清除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年6月收治的HCH患者77例，男 49例，女28例；年龄36～81岁，平均(58.4±11.2)岁；均所有患者有明确的高血压病史，经颅脑CT确诊，符合第4届全国脑血管病学会高血压脑出血诊断标准[2]，血肿量12～87mL，平均(68.5±14.5)mL；发病至手术时间：4～32h，平均(17.3±12.5)h。随机分为两组：观察组40例，对照组37例。两组患者的年龄、性别、病情、手术时间等，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法[3]所有患者均行手术治疗，以头颅CT确定血肿部位，全麻，常规消毒铺巾，术后均保持血压稳定，控制颅内压。

1.2.1 观察组 采用小骨窗开颅血肿清除术：在血肿部位最近处头皮开4cm切口，撑开头皮，钻孔咬开骨窗3cm×3cm，“十”字形切开硬脑膜，显微镜下避开功能区及脑皮层较大血管，入血肿腔清除血肿。术后留置引流管1～2d，缝合硬脑膜和全层头皮。

1.2.2 对照组 行去骨瓣减压血肿清除术：游离皮瓣后，颅骨开窗6cm×8cm，瓣状剪开硬膜翻向静脉窦，切开皮顶3cm左右进入血肿腔，吸净血肿，电凝止血，血肿壁覆盖止血纱布，硬膜悬吊后颞肌减张缝合，硬膜外置引流。

1.3 观察指标 记录两组手术时间和术中出血量,术前和术后15d参照文献[3]进行临床神经功能缺损评分。

1.4 疗效判定标准[3](1)治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残度0级；(2)显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残度1～3级；(3)进步：功能缺损评分减少18%～45%；(4)无效：功能缺损评分减少＜18%。总有效率=治愈+显著进步+进步。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件，数据以均数±标准差()表示，计量资料比较用t检验，组间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 两组各死亡5例，观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 手术情况及神经功能缺损评分 观察组手术时间、术中出血量显著少于对照组(P＜0.05)，术前神经功能缺损评分两组差异显著性(P＞0.05)，存活的67例患者中，住院时间和神经功能缺损评分观察组显著少于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组手术情况及神经功能缺损评分比较()

表2 两组手术情况及神经功能缺损评分比较()

组别 例数 手术时间(h) 术中出血量(mL) 住院时间(d) 神经功能缺损评分术前 术后15d对照组 37 2.84±1.27 186.87±12.43 22.49±5.71 38.5±8.25 27.7±8.24观察组 40 1.05±0.56 47.38±5.72 11.54±2.38 38.1±6.24 14.7±7.54 t值 9.876 13.785 8.657 0.872 7.578 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

随着神经外科技术的不断发展，手术逐渐成了治疗HCH的主要手段，术式包括小骨窗开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、锥颅碎吸置管引流术、立体定向抽吸血肿引流术和脑室穿刺外引流术[4]。手术治疗的核心及时消除血肿、降低颅内压，受患者凝血功能、出血部位、血肿形态及血压控制程度等因素影响，术式的选择对疗效有直接决定作用[5]。抽吸引流虽属微创，但大多存在再出血风险，小骨窗开颅血肿清除术直接彻底清除血肿，再出血风险相对较小，且根据CT精确定位设计切口，配合显微镜等先进设备，减少了手术的盲目性，因而手术创伤小，基本无医源性损伤。大骨开颅创伤大，预后差[6]，本观察中，观察组手术时间、术中出血量、住院时间和术后神经功能缺损评分显著少于对照组(P＜0.05)，证实小骨窗开颅清除术治疗HCH综合疗效优于去骨瓣减压术。

HCH病情复杂，治疗方式尚存争议，就外科治疗手段而言，也难以断言哪种术式最佳，小骨窗开颅血肿清除术不必作颅骨缺损修补，用时短，术中出血量少但止血和减压效果稍差，对一些内科治疗加重后始转入、处于脑疝及脑疝前期的患者效果较好，对血肿量较大，血肿部位进入功能区较深的，血肿清除依然不彻底，因此，手术治疗HCH充分考虑手术适应证，选择适当的手术时机[7]，根据临床经验，小骨窗颅内血肿清除术主要适用于基底节区的豆纹动脉的细小分支的破裂出血，出血部位不深，术前病情分级在Ⅱ～Ⅲ级者[8]，这样既不易损伤主干，止血又可靠。

总之，只要手术适应证相符，小骨窗清除术是目前高血压性脑出血较理想的术式之一，这还需要多中心、大样本研究进一步证实。手术治疗高血压脑出血患者要根据手术技术条件，患者病情选择合适的手术方式及时机。

[1]左光银,于宏伟,袁玉会,等.不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中国医科大学学报,2012,41(6):565-566.

[2]中华神经科杂志编辑部.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[3]孟辉,郭世文,董根柱.三种手术方式治疗高血压脑出血疗效观察[J].当代医学,2010,16(6)：58-60.

[4]杨生,李文华,朱灿伟,等.大骨瓣减压救治重型高血压脑出血50例临床分析[J].当代医学,2010,16(12):12-13.

[5]黄伟豪.两种手术方式治疗高血压脑出血患者的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2011,17(11):1318-1321.

[6]余增玉.去骨瓣减压在颅内血肿清除术中的应用[J].中国实用医药,2011,6(8):60-61.

[7]孟启勇.不同手术方法治疗高血压性脑出血的临床观察[J].现代医院,2009,9(3):62-63.

[8]谢云杰,刘兴波.高血压脑出血外科治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(7):134-135.