胫骨平台骨折内固定术100例临床疗效分析

陈永田 王超平

胫骨平台骨折是发生膝关节内常见的骨折，是由于外力通过股骨髁撞击导骨平台关节面塌陷和胫骨内外髁的骨折移位，常伴有半月板、侧副韧带及前后交叉韧带的损伤。如果治疗不当，往往会导致创伤性关节炎、内翻和外翻畸形以及膝关节的不稳定和功能障碍。目前胫骨平台骨折治疗的方法包括切开复位内固定、骨外固定架固定、内固定结合骨外固定架治疗、经皮复位内固定技术[1]。自2009年3月-2013年3月，采用内固定手术治疗胫骨平台骨折120例，随访100例，随访率83.3%；取得满意的治疗效果，并与同期外固定治疗进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月-2013年3月在我科收治的200例胫骨平台骨折患者，男165例，女35例，年龄18～72岁，平均(46.8±11.6)岁；致伤原因:交通事故伤120例，高处跌下伤26例，压砸伤20例，摔伤34例。开放性骨折11例，闭合性骨折189例。按Schatzker分类[2]:Ⅰ型17例，Ⅱ型39例，Ⅲ型48例，Ⅳ型51例，Ⅴ型33例，Ⅵ型12例。合并半月板损伤12例，内侧副韧带伤11例，外侧副韧带损伤5例，前后交叉韧带止点撕裂13例。根据治疗方法的不同随机分为观察组和对照组，各100例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折分型等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较（n=100）

1.2 治疗方法 所有患者术前行X线、CT检查等影像学检查，明确胫骨平台关节面塌陷及骨折块移位位置及程度，结合骨折Schatzker类型选择切口显露。观察组患者采用手术切开复位内固定治疗，术中用松质骨螺钉或螺栓固定5例，T型、L型或高尔夫球棒形支撑钢板固定95例，植骨50例，术中同时修补断裂韧带及破裂半月板修补；开放性骨折5例均行急诊清创后一期内固定。对照组使用外固定治疗，根据不同的损伤程度选择不同的固定支架，Illiazrov支架固定65例，AO外固定架固定19例，组合式(Hybrid)外固定支架固定16例，复位方法有在C臂机透视下牵引手法复位，对于小切口辅以撬拨、捏拿、巾钳经皮穿到骨上进行间接复位，当复位不足时，用钢针操纵骨块辅助复位，涉及关节面者保证关节面的平整。达到功能复位标准，维持下肢力线，纠正旋转移位。两组患者均随访10～30个月，平均18.5个月。

1.3 术后处理 观察组术后均放置关节腔负压引流，开放性骨折术后放置闭式冲洗引流管。一般不用石膏外固定，伤口敷料加压包扎后再用弹性绷带包扎整个患肢。两组患者术后第2天开始鼓励患者进行踝部主动活动，术后3d无膝关节不稳定，固定牢固者开始使用CPM进行患肢功能锻炼。

1.4 疗效判断标准[3]采用HSS膝关节临床功能评分标准，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，60以下为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较 观察组120例患者中有100例患者得到随访，随访率83.3%：经过膝关节临床功能评分，观察组平均(86.5±6.3)分，对照组平均（71.5±5.6)分，观察组的膝关节临床功能评分明显好于对照组(t=25.76，P<0.05)。膝关节评分标准，观察组优72例，良18例，可8例，差2例，优良率90%；对照组优38例，良35例，可20例，差7例，优良率73%，两组比较差异有统计学意义（χ2=21.69，P<0.05）。

2.2 两组患者术后并发症比较 观察组8例出现早期并发症，发生率为8%。分别为筋膜间室综合征1例，复位不良5例，切口感染1例，腘血管血栓1例。对照组7例出现早期并发症，发生率为7%。分别为：筋膜间室综合征2例，复位不良3例，血管血栓2例。早期并发症两组比较差异无统计学意义（χ2=1.21，P>0.05）；

观察组10例出现晚期并发症，发生率为10%。分别为：术后高度丢失3例，骨折延迟愈合2例，骨折畸形愈合2例，创伤性关节炎1例，膝关节不稳1例，膝关节僵硬1例。对照组16例出现晚期并发症，发生率为16%。分别为：骨折延迟愈合4例，骨折畸形愈合3例，创伤性关节炎5例，膝关节不稳2例，膝关节僵硬2例。晚期并发症两组比较差异具有统计学意义（χ2=5.13，P<0.05）。

3 讨论

胫骨平台是一个重要结构组成部分，是主要的负重组织。在正常负重时候，其能同时承受轴向与外翻或内翻应力，内、外侧受力基本相同。但是负重过大或者不平衡时，可导致内侧较外侧受力多，从而形成骨折[4]。胫骨平台骨折属于关节内骨折，对关节功能的影响较大。胫骨平台骨折复位是否满意直接决定患者膝关节功能恢复程度[5]。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗[6]。胫骨平台骨折由于伤情复杂，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战[7]。胫骨平台骨折目前常用的治疗方法包括切开复位内固定、固定架骨外固定、内固定结合骨外固定架治疗等，不管哪种治疗方法，胫骨平台骨折术后的并发症一直是困扰临床医生的一个难题，早期并发症如如深静脉血栓的形成，感染等，晚期并发症如如骨折不愈合，创伤性关节炎等。本研究中，笔者对100例胫骨平台骨折采取切开内固定术作为观察组，并与同期100例采取支架外固定治疗的胫骨平台骨折患者作为对照组进行比较，结果显示：观察组的膝关节临床功能评分明显好于对照组(P<0.05)；观察组优良率90%；对照组优良率73%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后并发症方面观察组早期并发症发生率8%，晚期并发症10%，对照组早期并发症7%，晚期并发症16%，早期并发症两组比较差异无统计学意义（P>0.05），晚期并发症两组比较有统计学意义（P<0.05）。可见，虽然，切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的临床疗效优于外固定治疗，但并发症的发生率仍然较高，特别是早期并发症的发生率。笔者通过对本研究胫骨平台骨折术后治疗成功病例及各种并发症的原因分析，为以后胫骨平台骨折手术方案的制定起到一定帮助，现总结如下：(1)术前准备充分：术前术者一方面要了解患者身体素质、做好术前评估及基础病处理、另一方面要处理好骨折局部情况；再者手术时机选择伤后7～14d，肿胀明显减轻时、皮瓣情况尽量好；最后术者读片结合CT，做到术前及术中心中有数。本研究观察组1例患者由于术前血糖控制不佳，术后切口感染，经过控制血糖、抗感染及局部换药后痊愈，但关节功能差。手术应在局部肿胀前或肿胀消退后进行，通常于伤后7～14d进行手术较好[8]。(2)内固定物选择得当：许多固定失效、骨折复位丢失都与固定方式的选择不当有关。本观察组1例患者为外髁的整髁骨折SchatzkerⅡ型骨折，当时仅进行了骨折复位后骨栓加普通钢板固定，术后3个月出现骨折移位。固定方式的选定应根据骨的质量、骨折类型综合考虑。(3)手术技巧的提高：术中为了保护局部组织血运，手术切口相对较小，局部组织较多，复位困难，容易出现复位不良，关节面应在直视下复位，也可以借助膝关节镜使用，提高复位效果，而干骺端的骨折应采取间接复位技术进行复位，避免局部血运进一步破坏，影响骨折愈合及引起局部软组织并发症。关节面塌陷严重者，术中应该直视下于塌陷关节面下4cm处开窗，用骨膜剥离器或特殊的顶棒向上撬拨托起关节面，反复多角度透视，避免复位良好的假象。本观察组有1例SchatzkerⅥ型骨折患者，术中复位时仅透视了骨折局部，认为复位好，但术后拍片有成角畸形。植骨通常以高出关节面约3mm为宜。骨折的复位及维持复位与植骨的好坏有关。本观察组2例植骨过多，引起关节面隆起畸形；2例植骨术后强度不够导致关节面塌陷。本研究认为单纯的内、外髁骨折复位后可不植骨，关节面塌陷≥10mm须植骨。人工骨相对而言强度不够，术后关节面容易塌陷，以快速凝固的人工骨为好。通常先填入少量松质骨颗粒后用全层自体髂骨块支撑，其下方用钢板或螺钉固定，防止再次塌陷。对于怀疑有韧带或半月板损伤的患者应行MRI检查，或在麻醉后检查及骨折复位后行侧方加压试验和抽屉试验检查，了解关节韧带情况，避免漏治。(4)韧带及半月板处理：术后应该根据患者的具体情况进行分阶段功能锻炼，局部有骨痂形成才可逐渐负重锻炼。通常术后至拆除外固定阶段(4周），以锻炼四头肌肌力为主；解除外固定后至术后12周，行不负重下膝关节屈伸活动；12周后逐渐负重锻炼。本观察组1例术后出现腘血管血栓，行取栓术，治愈。1例膝关节僵直，为固定时间长，功能锻炼不及时所致。

综上所述，切开复位内固定手术治疗胫骨平台骨折时，术前准备充分、固定选择得当、手术技巧、植骨稳妥及术后合理指导功能锻炼是提高治疗效果，减少术后并发症的重要措施。

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