老年冠心病患者上腹部手术中全麻复合胸段硬膜外阻滞的疗效

魏利娟 (河南科技大学第一附属医院麻醉科，河南 洛阳 471003)

本研究在老年冠心病(CAD)患者行上腹部手术中采用全麻复合胸段硬膜外阻滞(TEA)麻醉，观察患者术中血流动力学变化、术后患者满意程度、麻醉苏醒室情况、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、住院天数以及麻醉相关并发症等，旨在了解全麻复合胸段硬膜外阻滞的临床疗效，以期为老年冠心病患者行上腹部手术麻醉方法的选择提供理论参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2009年12月至2012年6月，在我院行上腹部手术治疗的老年CAD患者80例，均为汉族，年龄≥60岁，均行上腹部开腹手术，且符合WHO关于CAD的诊断标准〔1〕，经冠脉造影或者冠脉CT检测证实冠状动脉至少一支血管存在50%以上的固定狭窄。同时排除有肝炎、结核、恶性肿瘤、自身免疫病、甲状腺病、精神系统疾病以及对手术过程中所用麻醉药品过敏患者。其中男44例，女36例，稳定型心绞痛28例、不稳定型心绞痛30例，心肌梗死22例，NYHA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～84岁，平均(67.4±3.6)岁，体重50～82 kg，平均(62.5±6.5)kg，病程1～10年，平均(3.7±1.3)年。根据麻醉方式按随机数字表将其分为对照组(采用常规单纯全麻)和观察组(采用全麻复合胸段硬膜外阻滞)，每组40例。治疗前均告知所有患者及其家属将要进行的治疗，并签署知情同意书。两组性别构成、年龄、体重、病程、CAD类型和NYHA分级等均具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 研究方法 所有病例在行上腹部手术前肌注阿托品0.5 mg和地西泮 10 mg。观察组采用全麻 +TEA，经 T5～6或T4～5间隙穿刺，硬膜外置管推注5 ml 1.0%利多卡因，确定导管位置后再推注射1.0%利多卡因8～10 ml，测定交感神经阻滞T2～T12节段，静脉输液500～1 000 ml，在维持血压接近阻滞前水平后，开始静脉全麻诱导。诱导程序如下:依次静脉注射2～6 μg/kg芬太尼，0.1 ～0.15 mg/kg咪达唑仑，1.5 mg/kg丙泊酚以及0.1 mg/kg维库溴铵;肌松完善后气管插管，机械通气潮气量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，呼吸频率 12次/min;术中 CO2分压维持在4.5～6.1 kPa，每间隔0.5 h追加注射4～5 ml 1.0%利多卡因;全麻维持采用每小时安氟醚吸入和静脉注射2～6 mg/kg丙泊酚，间断使用维库溴铵维持肌松。对照组采用单纯全身麻醉，诱导维持和通气方式与观察组相同。

1.3 观察指标 观察和记录两组病人麻醉前、全麻诱导后5 min、气管插管后即刻、术中强烈刺激时及拔除气管导时心率(HR)、中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。观察术后患者满意程度、麻醉苏醒室情况、疼痛视觉模拟评分(VAS)、住院天数以及麻醉相关并发症等。VAS评分标准参照文献〔2〕的标准，患者根据自己感受的疼痛程度，在标记刻度的长度10 cm的直线上某一点做记号，起点为0分，表示无疼痛，终点为10分，代表剧烈疼痛、无法忍受，分数越高表明疼痛越强。患者满意度评分0代表极不满意，10分代表非常满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量数据以±s表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时期血流动力学变化 观察组和对照组麻醉前血流动力学指标无显著差异(P＞0.05)。观察组麻醉后各时间点 HR、CVP和 MAP与麻醉前比较无显著差异(P＞0.05)，且与对照组同时间点水平相比，均显著低于对照组(P＜0.05)。对照组麻醉后各时间点HR和MAP无麻醉前比较差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时期VAS评分比较 对照组和观察组术后VAS评分呈先增高后降低的趋势，在术后1 d两组平静和活动VAS均达到最大值，在术后5 d达到最小值。观察组术后各时间点平静和活动VAS评分均低于对照组，其中术后4 h和术后1 d的平静和活动VAS评分显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 各组术后恢复情况和麻醉满意度评分比较 观察组排气、进食、拔除胃管、拔出导尿管和住院时间均低于观察组，其中观察组拔出导尿管和住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，麻醉满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

2.4 两组麻醉后并发症情况比较 两组术后均发生麻醉相关的并发症，其中观察组出现2例头晕、2例呕吐、1例恶心、2例疼痛干预以及皮肤瘙痒6例，总并发症发生率为15.0%(6/40)，显著低于观察组的30.0%(12/40)(P＜0.05)。

表1 两组患者不同时期HR、CVP和MAP比较(± s，n=40)

表1 两组患者不同时期HR、CVP和MAP比较(± s，n=40)

与麻醉前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

时间点 HR(次/min)对照组 观察组CVP(cmH2O)对照组 观察组MAP(kPa)对照组 观察组麻醉前 78.2±14.8 77.2±13.9 7.3±1.5 6.9±1.4 12.1±1.511.9±1.8全麻诱导后5 min 76.3±15.2 75.3±12.1 6.9±1.4 6.6±1.1 10.0±1.4 9.6±1.21)气管插管后即刻 101.5±21.31) 82.3±15.22) 7.3±1.4 7.0±1.3 14.8±2.11) 12.6±1.62)术中强烈刺激时 100.1±20.01) 84.0±16.82) 7.0±1.3 6.9±1.5 14.5±1.81) 12.3±1.52)拔除气管导管时 107.6±22.21) 83.7±16.12) 7.5±1.7 7.2±1.6 14.9±2.01) 12.5±1.72)

表2 两组术后不同时间点疼痛VAS评分(分，± s，n=40)

表2 两组术后不同时间点疼痛VAS评分(分，± s，n=40)

组别 4 h平静 活动1 d平静 活动3 d平静 活动5 d平静 活动对照组 3.2±0.9 4.6±1.1 3.5±1.3 5.3±0.9 1.9±0.6 3.9±0.7 1.5±0.7 2.6±1.0观察组 1.2±0.5 3.9±1.0 1.7±1.1 3.8±1.3 1.6±1.0 3.2±1.2 1.1±1.0 2.5±0.9 P值 0.021 0.035 0.023 0.024 0.198 0.165 0.195 0.251

表3 各组患者术后恢复情况和麻醉满意度评分比较(± s，n=40)

表3 各组患者术后恢复情况和麻醉满意度评分比较(± s，n=40)

组别 排气时间(d) 拔除胃管时间(d) 拔除导尿管时间(d) 进食时间(d) 住院时间(d) 麻醉满意度评分(分)对照组 4.6±1.6 7.2±1.3 7.6±1.2 7.5±1.4 12.1±2.4 7.2±1.3观察组 4.5±1.1 7.1±1.9 6.5±1.7 7.4±1.7 10.1±2.2 8.7±1.2 P值0.89 0.91 0.025 0.92 0.21 0.009

3 讨论

老年CAD患者上腹部开腹手术通常需要选择气管插管静吸复合全身麻醉，存在着全麻用药量大、术后疼痛较重、术后苏醒延长、患者术后肺部并发症较多等问题〔3〕。本研究结果发现全麻组排气、进食、拔除胃管、拔出导尿管和住院时间均长于观察组，术后不同时期VAS评分均低于观察组，术后麻醉相关的并发症显著高于观察组，这与王丽珺等〔4〕和林玉霜等〔5〕研究结果一致。

近年来，新型丙泊酚和瑞芬太尼等麻醉药物开始出现在手术麻醉中，这些药具有短效、快速、术后苏醒较快、能够解决普通全麻手术术后苏醒延长等问题，但其价格昂贵，临床使用受限，而且苏醒较快也使得痛觉的恢复也快了，静脉镇痛时给予的负荷量麻醉性镇痛药又增加了呼吸道管理的难度。特别是对于合并有肥胖、CAD、糖尿病和高血压的患者潜在更大的风险，围术期强烈的刺激导致的应激反应易导致老年CAD患者心肌缺血、心律失常、脑卒中等意外〔6〕。

冠心病的基本矛盾是心肌耗氧与供氧之间的矛盾，而血压和心率的变化又直接关系着心肌的氧供耗平衡，因此麻醉中尽可能保持血流动力学平稳是降低此类患者死亡率的一项主要内容。近年来研究发现，胸段硬膜外阻滞(TEA)可阻滞胸段交感神经，减轻患者手术的痛苦，减慢心率，扩张血管，降低外周血管阻力，增加心肌供血。本研究表明全麻复合胸段硬膜外阻滞能够使老年CAD患者上腹部手术麻醉中保持血流动力学平稳，减慢心率、增加心肌供血。这与焦相学〔7〕的研究结果一致，其可能机制是:TEA能让老年CAD患者病变冠脉远端血管及侧支血管扩张，改善缺血区供血，从而增加供氧。TEA阻滞心脏交感神经而相对兴奋副交感神经，产生负性频率和肌力作用，促使心脏前后负荷下降，减少心肌对冠脉挤压，降低冠脉阻力，延长心脏舒张期，增加冠脉血流，从而减少心肌氧耗、增加心肌血流及供氧。此外，TEA有效阻断了手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，克服了全麻只能抑制大脑皮层投射系统的缺点，从而降低了手术时机体应激反应造成的儿茶酚胺水平升高〔8〕。

综合，笔者认为老年CAD患者行上腹部手术采用全麻复合胸段硬膜外阻滞，苏醒期血流动力学平稳，术后镇痛效果好，康复周期缩短，不良反应少，满意度高，临床效果确切。

1 Jansen M，Fass J，Tittel A，et al.Influence of postoperative epidural analgesia with bupivacaine on intestinal motility，transittime and anastomotie healing〔J〕.World J Surg，2012;26(3):303-6.

2 舒 涛，李春花.长强穴位药线植入治疗痔术后疼痛〔J〕.中国针灸，2012;4(22):313-5.

3 Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation〔J〕.Br J Anaesth，2007;78(5):606-17.

4 王丽珺，仓 静，薛张纲.不同麻醉方式对开胸患者术后并发症的影响〔J〕.中国临床医学，2011;2(18):230-3.

5 林玉霜，昊跃坤，陆志伟，等.冠心病病人非心脏手术围术期胸段硬膜外阻滞的效应〔J〕.中华麻醉学杂志，2009;25(10):785.

6 郑 楠.冠心病上腹部手术全麻复合胸段硬膜外阻滞效果分析〔J〕.临床合理用药，2012;5(5):113-4.

7 焦相学，丛仔红.冠心病82例上腹部手术全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉观〔J〕.陕西医学杂志，2010;39(9):1254-5.

8 曹淑珍，肖珂青.上胸段硬膜外阻滞对冠心病手术患者血流动力学的影响〔J〕.山东医药，2011;43(18):16-8.