帕瑞昔布钠超前镇痛对高龄患者罗哌卡因术后镇痛的影响

陈广柱 潘学武 孙宝文 (齐齐哈尔医学院第二附属医院麻醉科，黑龙江 齐齐哈尔 161006)

帕瑞昔布钠、芬太尼和罗哌卡因这三种都可镇痛药来用，但其药效和不良反应各有特点，尤其在单独大量用药时表现更为突出。本文通过联合应用3种药物进行比较，在静注帕瑞昔布钠后联合自控硬膜外镇痛泵(PCEA)下，观察病人疼痛程度、运动功能恢复及不良反应等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期ASAⅠ～Ⅱ级前列腺电切术的病人100例，体重55～85 kg，年龄60～80岁，随机分成4组，每组25例。Ⅰ组罗哌卡因浓度为0.10%;Ⅱ组罗哌卡因浓度为0.15%;Ⅲ组罗哌卡因浓度为0.20%;Ⅳ组罗哌卡因浓度为0.15%。

1.2 镇痛方法 病人入室后，监测血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，然后开放静脉。在硬膜外穿刺前，前3组静注帕瑞昔布钠40 mg，第4组静注等剂量的生理盐水。病人行L2-3硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置管，先给1.67%的利多卡因5 ml，麻醉平面确切后按需追加0.75%罗哌卡因。手术结束时，4组均经硬膜外导管安装含有上述不同浓度罗哌卡因和2 μg/ml芬太尼混合液的PCA泵，以2 ml/h的速度泵入。

1.3 观察项目 记录患者体重、年龄、ASA分级和手术时间;术后2、4、8、12和24 h各时间点改良的 Bromage评级、视觉模拟评分(VAS)及恶心、呕吐、呼吸抑制等反应;追加镇痛药的次数等。

1.4 评分标准 (1)VAS评价镇痛效果:0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛;镇痛效果评价＜3分良好，3～5分基本满意，＞5分差。(2)运动功能评分采用改良的Bromage评级:1级完全阻滞(不能屈曲踝关节和膝关节);2级接近完全阻滞(仅能屈曲踝关节);3级部分阻滞(仅能屈曲膝关节);4级可察觉的髋关节屈曲功能减弱;5级仰卧时髋关节可完全屈曲;6级站立时膝关节可部分屈曲。对各时间点运动功能恢复情况进行评级。

1.5 统计分析 采用SPSS11.0统计学分析，计量资料以±s表示，重复测量数据的比较采用重复测量数据的方差分析，其他资料的比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 4组病人年龄、体重、ASA分级、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 VAS 在4、8、12 hⅠ、Ⅳ组与Ⅱ、Ⅲ组相比在舒适度上有显著差异(P＜0.05)，见表2。

2.3 Bromage 在4、8、12 hⅠ、Ⅳ组与Ⅱ、Ⅲ组相比有显著差异(P＜0.05)，见表2。

2.4 不良反应 Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组恶心明显低于Ⅲ组(P＜0.05);术后镇痛中Ⅰ、Ⅳ组追加镇痛药次数比其他组明显增多(P＜0.05);其他不良反应4组无显著性差异(P＞0.05)，见表3。

2.5 下地活动时间 Ⅰ、Ⅳ组与Ⅱ、Ⅲ组比较，均提前下地活动，但无统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表1 4组病人一般情况比较(n=25，±s)

表1 4组病人一般情况比较(n=25，±s)

组别 年龄(岁) 体重(kg)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ)手术时间(min)Ⅰ组51±17 65±14 10/10 62±20Ⅱ组 52±19 64±14 9/11 60±20Ⅲ组 53±18 66±15 11/9 65±21Ⅳ组52±17 65±15 9/11 64±21

表2 术后各时间点评分(n=25，±s)

表2 术后各时间点评分(n=25，±s)

Ⅰ、Ⅳ组与Ⅱ、Ⅲ组相比:1)P＜0.05

评分 组别2 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS Ⅰ 2.9±2.7 5.6±1.91)6.2±2.81)7.0±1.91)2.2±1.8Ⅱ 2.6±2.1 3.3±2.5 3.3±3.3 3.1±2.1 1.3±1.3Ⅲ 2.4±2.5 2.2±1.7 3.2±2.7 3.2±3.8 1.5±1.5Ⅳ 2.3±2.4 5.4±2.3 6.5±3.01)6.6±2.21)1.6±2.2 BromageⅠ 2.2±1.7 4.8±1.8 5.7±1.2 5.9±1.0 5.3±0.7Ⅱ 1.5±2.4 1.8±1.5 3.5±2.5 3.2±2.2 5.5±2.5Ⅲ 1.4±2.6 1.5±2.41)1.6±1.41)2.0±2.0 5.3±1.6Ⅳ1.8±2.5 4.9±2.3 5.5±1.7 5.1±1.9 5.2±2.0

表3 术后活动及镇痛情况(n=25，±s)

与Ⅲ组比较:2)P＜0.05

组别 恶心(n)呕吐〔n(%)〕呼吸抑制(n)下床活动时间(h)排气时间(h)追加镇痛次数(n)Ⅰ组 12) 0(0) 0 3.5±1.31)5.3±1.1 71)Ⅱ组 12) 0(0) 0 5.1±1.01)6.2±1.9 2Ⅲ组 6 0(0) 0 5.7±1.5 7.8±1.5 1Ⅳ组 62) 0(0) 0 4.6±1.4 6.8±1.6 51)

3 讨论

每类药物都有其特点，在单独大量应用时表现突出。如环氧化酶抑制剂具有抑制痛觉超敏，在临床麻醉中广泛应用。复合阿片类、局麻药物能减少其用量及不良反应。阿片类药的特点:镇痛强;但易成瘾、产生耐药;大量时呼吸抑制等。而环氧化酶-2抑制剂-帕瑞昔布钠具有镇痛效果明显，胃肠症状及抑制血小板凝集较轻等优点，在临床广泛应用〔1〕。

超前镇痛是一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导而建立的一种镇痛治疗方法〔2〕。指在术前、术中和术后通过减少有害刺激传入所致的外周和中枢敏感化，从而减少术后疼痛和镇痛药的用量。临床常用的药物如阿片类和非甾体抗炎类药物等〔3〕。

芬太尼为人工合成的麻醉镇痛药，镇痛效果强。脊髓周围有丰富的阿片受体，芬太尼可用于硬膜外术后镇痛，是目前复合麻醉中常用的药物;具有起效快、镇痛强等优点;但作用时间较短，术后镇痛需多次给药，易产生呼吸抑制、耐药等不良反应〔4〕。

帕瑞昔布钠是首个可静脉和肌肉注射的选择性环氧酶-2(COX-2)抑制剂，是非甾体抗炎类药〔5〕，具有较强的抗炎镇痛作用。有研究表明其可减少手术患者对阿片类、局麻镇痛药的需求，在治疗术后疼痛过程中，帕瑞昔布钠40 mg比吗啡4 mg更有效。此药静注后，镇痛起效在15 min左右，迟于阿片类药物，而作用时间在6～8 h，长于阿片药物〔6〕，复合用药时作用时间更长。而且对胃肠道和血小板的凝集影响轻微。这些优点决定了帕瑞昔布钠比较适合作超前镇痛药来用。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，浓度在0.2%以上时具有良好的感觉神经阻滞作用〔7〕，而对运动神经阻滞比较轻，不影响肌力;同时还具有缩血管作用，用于局麻中不用再加肾上腺素药物，是一种比较安全的局麻药，值得推广〔8〕。

在安全有效的术后镇痛下，为了能尽快恢复肢体运动，减少术后并发症，提前出院，本小组进行了多种药物联合应用的研究。本研究尝试预先静注帕瑞昔布钠后连接罗哌卡因加芬太尼的硬膜外镇痛泵，安全可行〔9〕。

经临床证实在静注帕瑞昔布钠后超前镇痛能降低术后局麻药物浓度，能提供更安全、有效的镇痛作用，且副作用小。不影响术后运动功能恢复。

1 郭立志，任进民.常用选择性环氧化酶-2抑制剂的临床研究进展〔J〕.实用疼痛学杂志，2008;4(6):445.

2 Lloyd R，Derry S，Moore RA，et al.Intravenous or intra-muscular par ecoxib for acute postoperat ive pain in adults〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2009;15(2):47.

3 刘肖平.非甾体抗炎药与术后多模式互补镇痛〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996;17(4):193-5.

4 Leykin Y，Casati A，Rapotec A，et al.Comparison of parecoxib and proparacetamol in endoscopic nasal surgery patients〔J〕.Yonsei Med J，2008;49:383-8.

5 吴新民，岳 云，张利萍，等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性:前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究〔J〕.中华麻醉学杂志，2007;27(1):7210.

6 张国生，王占奇，孟凡民，等.帕瑞昔布钠在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前镇痛及预防苏醒期躁动中的应用〔J〕.山东医药，2009;49:71-2.

7 Mahmood MA，Zweifler RM.Progress in shivering control〔J〕.J Neurol Sci，2007;261:47-54.

8 练 毅，阚永星，张 志，等.帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用〔J〕.中国危重病急救医学，2009;21(6):380.

9 刘慧丽，黄光宇.阿片类药物胃肠道不良反应的临床研究进展〔J〕.临床麻醉学杂志，2005;21(5):352-4.