糖耐量异常或糖尿病合并冠心病患者的冠脉病变分析

何 琴 张莉芸 王 勇 杨 锴 (武汉市中心医院心内科，湖北 武汉 430014)

糖尿病(DM)引起的大血管并发症是DM患者死亡的主要原因之一，长期的高血糖水平引起大血管粥样硬化，易引起心脑血管事件。欧美国家中77%的DM患者合并不同程度的心血管病变，而糖耐量异常(IGT)作为2型DM的前期事件，约20%伴有心血管疾病〔1〕。我国的人群健康意识及医疗条件有限，且IGT进展过程较慢，患者多无明显的自觉症状，其心血管病变多较为隐匿，属于高风险人群。因此，对于IGT及DM患者心血管疾病的早期诊断具有重要的临床意义。本文回顾性分析IGT及DM合并冠心病患者的临床资料，比较其与单纯冠心病患者的管脉病变的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料及诊断标准 2009年1月至2011年7月我科治疗的冠心病患者的临床资料，选取32例DM合并冠心病患者为DM组，40例IGT合并冠心病患者为IGT组以及82例单纯冠心病患者为NGT组。DM及IGT的诊断参照2007年美国糖尿病协会(ADA)DM标准〔2〕，所有患者均行冠状动脉造影检查，至少有一支心外膜下血管狭窄超过50%。三组患者均排除急性心肌梗死、严重感染、肝肾功能障碍、甲状腺功能异常、家族性高脂血症等病例。

1.2 研究方法和评价标准 比较3组患者入院时的一般情况和血糖、血脂代谢水平及冠状动脉病变累及血管支数和狭窄程度。一般情况包括性别、平均年龄、体质指数(BMI)、吸烟、高血压史等。血糖包括空腹血糖水平及餐后2 h血糖水平;血脂包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。采用美国GE公司生产的血管造影机及LCPlus系统进行QCA分析冠脉造影结果，根据狭窄动脉累及分支分为单支、双支和三支病变，根据Gensini评分方法(见表1)评价三组患者的冠脉病变情况。随访1年，记录期间发生急性冠脉事件的例数，急性冠脉事件包括急性心肌梗死、心绞痛症状明显加重和心源性猝死。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行t和χ2检验。

表1 Gensin评分方法

2 结果

2.1 3组患者一般情况、代谢情况的比较 DM组与IGT组发病年龄显著低于NGT组(P＜0.05)。DM组空腹血糖及餐后2 h血糖最高，IGT组次之，NGT组血糖值在正常范围;DM组TG及LDL显著高于IGT组与NGT组，IGT组TG、LDL显著高于NGT组(P＜0.05);提示DM组与IGT组存在不同水平的糖、脂代谢紊乱，且 DM组血糖、血脂水平均高于 IGT组。见表2。

表2 3组患者一般情况、代谢情况的比较(±s)

表2 3组患者一般情况、代谢情况的比较(±s)

与NGT组比较:1)P＜0.05;与IGT组比较:2)P＜0.05，下表同

项目 DM(n=34) IGT(n=40)NGT(n=82)一般情况 男/女20/14 21/19 48/34年龄(岁) 55.7±6.61) 57.4±8.11) 64.6±8.9高血压 有/无 14/20 16/24 28/54 BMI(kg/m2) 26.3±3.0 25.9±2.8 24.4±3.0吸烟〔n(%)〕 19(55.9) 23(57.5) 44(53.6)代谢指标 空腹血糖 9.86±2.511)2)6.83±1.041)5.64±0.86(mmol/L) 餐后2 h血糖 12.73±3.381)2)9.68±2.161)6.53±1.07 TG 3.61±1.291)2)3.05±1.271)1.60±0.62 TC 5.36±1.82 5.47±2.31 5.25±2.64 HDL 0.86±0.281) 0.90±0.261)1.25±0.32 LDL 2.88±0.481)2)2.53±0.391)2.04±0.27

2.2 3组患者冠状动脉病变支数及造影积分的比较 NGT组约60%的患者为单支血管病变，2支以上血管病变相对较少;DM组约38%的患者为3支血管病变，IGT组约45%的患者为2支血管病变;组间比较发现，DM组单支血管病变比例均显著低于IGT组与NGT组，IGT组2支血管病变比例显著高于DM组与NGT组;DM组3支血管病变的比例显著高于IGT组与NGT组(P＜0.05)。造影积分比较，DM组为最高，IGT组次之，提示DM合并冠心病患者冠脉血管累及支数较多且狭窄较为严重，IGT次之，NGT一般累及单支血管，且狭窄程度较轻。见表3。

表3 3组患者冠状动脉病变支数及造影积分的比较〔n(%)〕

2.3 3组患者随访1年期间急性冠脉事件发生率的比较 DM组10例发生急性冠脉事件(29.4%)，IGT组为7例(17.5%)，NGT组为11例(13.1%)，DM组显著高于另外两组(P＜0.05)，IGT组高于NGT组(P＜0.05)。

3 讨论

IGT发生冠心病的危险度是正常人群的1.9倍，而DM患者发生冠心病的危险度是正常人群的2-4倍，冠心病是2型DM患者的主要死亡原因之一〔3〕。流行病学研究发现，IGT患者的发生冠心病的概率约为6%～10%，许多学者提出DM发病早期，甚至早于IGT阶段就已经出现心血管的异常。本研究与其他学者研究一致，提示高血糖水平在冠状动脉病变的发生，发展中具有重要的作用〔4〕。

本研究提示伴有DM或IGT的冠心病患者冠状动脉病变特点为弥漫性狭窄，甚至部分患者远端血管完全闭塞。与其他学者相符〔5，6〕。IGT患者与DM患者的存在部分相似的生化特征，除血糖水平不同，均有不同程度的高TG、高LDL-C及低HDL-C血症，胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。影像学特征与患者长期高血脂、高血糖、胰岛素抵抗、终末糖化物积聚、血管内皮功能受损等因素有关。

血管内皮细胞不仅起着血管屏障功能，还具有内分泌功能，调节血管生长、血管张力、凝血及纤溶过程以及免疫反应等。血管内皮损伤贯穿于冠状动脉硬化的发生、发展过程，DM与慢性内皮功能损伤具有紧密的联系，引起多种炎性因子共同作用于动脉血管内皮细胞引起病理改变，包括促进平滑肌细胞增殖、脂质沉积、白细胞黏附于血管内膜，形成不稳定的粥样硬化斑块等。有学者发现高胰岛素血症是引起冠脉硬化的危险因素之一〔7〕，2型DM和IGT患者中存在不同程度的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血管内皮细胞长期处于胰岛素抵抗状态，会引起血管扩张功能异常导致内皮细胞损伤，而高胰岛素血症可作用于血管内膜的平滑肌并引起细胞增殖，促进细胞内脂质合成，引起动脉管壁的粥样硬化，因此我们认为DM冠心病的发生、发展始于IGT。

UKPDS等研究发现高血糖是增加心绞痛和心肌梗死发生率的独立危险因素，糖化血红蛋白(HBA1c)增加1%，其危险性增加11%，而HBA1c下降1% 其心肌梗死危险度下降14%〔4，5〕。粥样硬化斑块破裂是急性冠脉事件发生的重要病理过程，斑块在破裂前的机械性阻塞作用较小，而破裂后暴露出富含组织因子的脂质核心并形成血栓是引起急性冠脉事件的主要原因。有学者研究发现DM体内血小板及凝血因子的活性增强、抗凝及纤溶系统活性降低，造成患者血栓形成的风险增加。Undas等〔8〕选取60例发病时间未超过12 h的急性冠脉综合征患者为研究对象，其中20例无DM史且血糖正常，20例既往无DM史但血糖升高，20例为DM，发现血小板活化分子标记物水平DM组中最高，提示DM发生急性冠脉事件后血小板活化程度高于其他患者，增加了发生心血管事件的风险〔9〕。

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2 钱荣立.美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准〔J〕.中国糖尿病杂志，2007;15(2):129-30.

3 乔亚京，张素清，高爱玲.冠心病合并糖耐量异常患者冠状动脉病变特点分析〔J〕.山东医药，2007;47(29):94.

4 罗亚玮，陈 方，张维东，等.合并2型糖尿病老年冠心病患者冠状动脉病变程度的研究〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2008;22(12):910-2.

5 Saleem T，Mohammad KH，Abde-Fattah MM，et al.Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease〔J〕.Diab Vasc DisRes，2008;5:184-9.

6 Lazzeri C，Chiostri M，Sori A，et al.Postprocedural hyperglycemia in ST elevation myocardial infarction submitted to percutaneous coronary intervention:a prognostic indicator and a marker of metabolic derangement〔J〕.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2010;11:7-13.

7 李志刚，张 扬，陈东升.冠心病合并糖耐量异常患者冠脉病变特点〔J〕.中国急救医学，2003;23(4):270-1.

8 Undas A，Wiek I，Stepien E，et al.Hyperglycemia is associated with en-hanced thrombin formation，platelet activation，and fibrin clot resistance to lysis in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Diabetes Care，2008;31(8):1590-5.

9 Blanco-Colio LM，Martin-Ventura JL，de Teresa E，et al.Atorvastatin decreases elevated soluble CD40L in subjects at high cardiovascular risk.Atorvastatinon inflammatory markers study:a substudy of ACTFAST〔J〕.Kidney Int Suppl，2008;20(111):S60-3.