焦虑抑郁状态对冠心病介入治疗患者预后的影响

李富军 李 杨 王立新 赵 宇

随着医学模式由过去单纯的生物学模式向生物-心理-社会医学模式的逐渐过渡,人们对于心理问题在心血管疾病发生发展中作用的认识逐渐深人。流行病学研究显示,冠心病患者常合并焦虑、抑郁等情感异常,心理问题与躯体疾病不可分离,互为因果,互相加剧疾病的恶化,导致不良事件出现[1]。目前医生对于冠心病患者合并抑郁焦虑的识别率还比较低,本研究主要目的是探讨冠心病介入治疗患者焦虑抑郁对预后的影响,以引起医生对焦虑抑郁等心理疾病的关注。

1 对象与方法

1.1 对象 选择 2010年 10月-2012年 6月入我院心内科的冠心病并行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),完成 180天随访内容的病人 108例,其中男性 66例,女性 42例,平均年龄(57.0± 10.4)岁,诊断均符合 W HO的诊断标准。

1.1.1 入选标准 ①经冠状动脉造影明确诊断为冠心病并接受冠状动脉介入治疗病人;②PCI成功,残余狭窄 ＜20%,达到 TIM I 3级血流;③术后规律口服抗血小板聚集药物;④理解力正常,语言沟通无障碍;自愿接受心理评估;⑤6个月内未使用抗抑郁药物。

1.1.2 排除标准 有意识障碍或其他原因不能完成抑郁量表调查的病人及有心脏病以外其他严重躯体疾病的病人除外。

1.2 方法 ①治疗方案:术前常规服用阿司匹林 300mg、氯吡格雷 300～ 600mg,PCI术中应用普通肝素 7000～ 10000U;按常规方法对狭窄≥75%冠状动脉行 PCI及支架置入术;所有患者术后予低分子肝素皮下注射 3～ 5天,术后常规服用阿司匹林 75～ 150 mg/天、波立维 75 mg/天;②焦虑抑郁状态分析:采用汉密尔顿抑郁量表(HRSD)和汉密尔顿焦虑量表(HAM A)[2-3]。HAM A在术后 3天之内对入选病人进行评估。对于中重度异常患者或是通过访谈不能确定心理异常诊断者请精神科医生会诊,明确诊断。对合并心理障碍的患者同时询问患者对心理障碍的认同情况;③根据汉密尔顿抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表评估结果将入选病人分为存在焦虑抑郁状态(A组)及无焦虑抑郁状态 (B组)两组;④随访:采用电话随访及翻阅门诊或再住院资料,观察两组病人 6个月内有无心血管事件包括:心绞痛、再发心肌梗死、因心血管事件再入院、心力衰竭和死亡等的发生。

1.3 统计处理 全部统计学处理均在 SPSS15.0统计软件上完成。计量资料应用(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料应用i2检验。将单因素分析得出的所有相关因素带入 COX多因素回归模型进行分析,计算相对危险度(OR值 )及 95%可信区间(95% CI)。 P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 介入治疗术后情况 108例接受 PCI患者中均行支架置入术,术后病变血管均达到 TIMI 3级血流。无焦虑抑郁状态 (B组 )77例 (71.3%),存在焦虑抑郁状态 (A组)31例(28.7%)。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟及血脂异常无差异,具有可比性,见表 1。

表1 焦虑抑郁状态(A组)及无焦虑抑郁状态(B组)临床特征比较 [n(%)]

在 6个月的随访中,PCI后发生目标心血管事件 21例,发生率 19.4%,心源性死亡 2例,因心血管事件再入院 8例、再发心绞痛 4例,慢性心衰 7例,其中无焦虑抑郁状态(B组)的随访,发生 M ACE事件 12例(15.6%)较存在焦虑抑郁状态(A组 )发生 M ACE事件 9例 (29.0%)显著减少 (P＜0.01)。

2.2 COX多因素回归分析 COX多因素回归分析提示焦虑抑郁状态(OR=0.921,95%可信区间 0.845～ 0.963,P=0.022)、糖尿病、高血压、吸烟是随访 6个月内 M ACE事件发生的独立预测因子,见表 2。

表2 Cox回归分析各相关因素与 M ACE关系

3 讨 论

随着医学模式由过去单纯的生物学模式向生物-心理-社会医学模式的逐渐过渡,人们对于心理问题在心血管疾病发生发展中作用的认识逐渐深人。冠心病患者面对自身的严重疾病、医务人员和监护设备、冠脉造影和介入治疗时,往往出现负面情绪波动,产生焦虑和抑郁等症状[4-5]。本研究 108例冠心病介入治疗病人中,存在焦虑抑郁状态占 28.7%。无论是之前已经存在心理疾病还是介入诊断及治疗过程诱导了焦虑抑郁的发生,焦虑抑郁对冠心病患者造成了严重的影响。本组 31例术后焦虑抑郁病人在 6个月的随访中有 9例发生了心血管事件,2例发生了心源性猝死,与无焦虑抑郁组相比有明显差异,说明焦虑抑郁增加了心血管事件的发生。其主要机制在于这部分患者交感和副交感神经活性的失衡使室颤的阈值降低,从而更容易发生心律失常和猝死[6];同时由于血小板上特定受体活性异常导致血小板聚集力增加;研究证实抑郁患者的血小板往往处于异常激活的状态,血浆中的血小板产物如血小板因子和血小板球蛋白浓度显著升高[7],这意味着体内凝血机制的异常活动,容易发生冠脉痉挛和易损斑块破裂,局部血小板活性异常导致局部血栓形成,从而再次发生心肌梗死甚至心源性猝死[8]。心血管疾病患者在合并焦虑抑郁后,不良行为发生的可能性会大大增加,如吸烟,依从性差,缺乏体育锻炼等等[9],加之临床常缺乏典型表现,易于误诊漏诊,导致不良后果发生,我们对引起 MACE事件的传统危险因素 (高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟)及焦虑抑郁状态进行了多因素相关性分析,发现焦虑抑郁状态与传统危险因素相关,是另一个引起 M ACE事件的独立危险因素。抑郁患者,在生活行为、医疗行为方面往往更倾向于具有较多的冠心病传统危险因素 ,如吸烟、高脂饮食、不喜欢运动等[10]。对医疗的依从性比较差,抑郁合并冠心病患者不按时服用药物的可能性是常规冠心病人群的 2倍[11]。而焦虑更容易情绪激动,情感起伏明显,因此血压和心率往往高于正常水平;研究发现这些人群的心率变异能力明显下降,原因包括交感神经的兴奋和心脏迷走节律的异常。而后两者均与心律失常、心源性猝死的发生相关[12]。这些心理因素均加重了传统危险因素对冠心病介入治疗术后病人的危害,从而导致了心血管事件的发生。

总之,本研究提示焦虑抑郁状态增加了冠心病介入治疗术后患者心血管事件的发生,是不同于吸烟、高血压、糖尿病的另一个独立危险因素,目前社会的高速发展,人口老龄化的趋势,医疗条件的改善,使得越来越多冠心病患者接受介入治疗,在重视冠心病传统危险因素的同时,焦虑抑郁等心理因素应该引起心血管介入医生高度关注。

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