精神创伤后应激障碍的神经递质水平相关性

樊 键 张桂青

创伤后应激障碍(PTSD)是个体面临异常强烈的精神应激后延迟性发生的一类临床症状严重、极大损害精神健康的应激相关障碍[1]。创伤或者长期应激源可以引起神经解剖结构和神经网络的功能改变[2]。在其发病演变过程中,交感神经系统(SNS)或儿茶酚胺(CA)系统、下丘脑-垂体 -肾上腺(HPA)轴和 5-羟色胺(5-HT)系统在情绪调节、应激反应、觉醒中起着重要的作用[3-4]。但其发病机制目前尚不十分清楚,目前认为其神经内分泌及免疫的改变是其他器官改变的先导和基础,本研究旨在对经历创伤事件本人及家属发生与未发生 PTSD者 ,进行单胺类神经递质的指标监测,同时探讨其与 PTSD的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集病例及对照组均为来自 2011年 1月-2012年 7月期间在石河子大学医学院第一附属医院(康复心理科,急诊外科,神经外科,烧伤科,骨科)经历创伤事件的本人及家属(因本次研究课题涉及测定相关人群的神经递质和免疫学指标,为避免躯体状况干扰,故有躯体疾病及躯体损伤者均予以排除,纳入的样本均为被殴打,强奸 ,创伤现场目击者,车祸幸存者,突发意外事故亡故的患者家属),均未经精神科药物治疗,实验组与对照组经历创伤事件后持续时间＞1个月。

1.1.1 入组标准 PTSD组:①符合美国精神障碍诊断与统计手册第 4版 (DSM-Ⅳ )中的 PTSD诊断标准[5];创伤后应激障碍问卷(PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C)17个条目中,每个条目在 3分(即中度)及以上,才确定存在此条症状并计入总分。量表总得分≥50分并经 2名主任医师结合临床评定才能纳入实验组;②年龄在 18岁以上,性别不限;③意识清楚且愿意接受各类问卷、量表调查者;④至少半年内未用过免疫抑制剂及免疫增强剂;⑤过去半年没有接受过精神镇静类药物治疗;⑥无酒精和药物滥用史;⑦创伤事件前无明显躯体疾病异常;⑧受试者本人知情同意。对照组(非PTSD预恢复者):符合除①以外的入组标准,经历精神创伤事件本人及家属未发生 PTSD且 PCL-C＜12分(17个条目中,每个条目在 3分(即中度)及以上 ,才确定存在此条症状并计入总分)并结合临床确定为预恢复者作为对照组。符合上述标准的创伤后应激障碍患者 (PTSD)15例,男 4例 ,女 11例,年龄 24～ 60岁 ,平均 (43.1± 10.2)岁 ,病程 2个月 ～ 3年 ,受教育程度:小学及以下 6人 ,中学 3人,中专及以上 6人;婚姻状况:未婚 1人,已婚 8人,丧偶 6人。同期以取得知情同意的经历精神创伤事件非 PTSD者且达到纳入对照组标准 15例,男 11例 ,女 4例 ,年龄 24～ 67岁 ,平均 (38.8± 12.1)岁 ,受教育程度:小学及以下 3人,中学 5人,中专及以上 7人;婚姻状况:未婚 3人,已婚 11人 ,丧偶 1人。两组在各项社会人口学特征上的差异除性别有显著性外,年龄、受教育程度、婚姻均无统计学意义,

1.1.2 排除标准 ①严重心、脑、肝、肾疾病及其他严重的躯体疾病,营养不良、肥胖者;②内分泌系统、免疫系统疾病、神经系统疾病,急、慢性感染者;其它精神疾病和精神发育迟滞;③怀孕、哺乳妇女及月经期女性;④有长期饮酒或药物依赖史;⑤既往有 PTSD和重性抑郁症者。

1.2 方法 以创伤后应激障碍问卷(PCL-C)评估患者病情的严重程度。该问卷是根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)关于 PTSD症状的标准而制定的,用于PTSD症状的评定。共 17个条目,用来评定再体验、麻木和回避、过度唤起 3个症状群。问卷采用/1=没有发生;2=轻度;3=中度;4=重度;5=极重度的 5级评分。每个条目在 3分(即中度)及以上,才确定存在此条症状并计入总分。量表的一致性系数为 0.188～ 0.194。重测信度为 0.183～ 0.188。与 SCL-90的焦虑、抑郁和恐怖因子的相关性在 0.173以上,与DSM-IV的诊断符合率在 90% 以上[6]。

1.3 血浆单胺类神经递质的测定 抽取受试者肘静脉血3ml。采血时间为早晨 8:00～ 9:00之间,且女性处于非月经期。血标本在自然状态下放置 30min后离心处理(2500r/min,10min),分离出血清分装,置于-70℃冰箱内冻存,待所有标本分 2次收集完毕后,先后一次性测试(本研究课题实际纳入72例样本,包括 PTSD患者和非 PTSD者 ,每个生物学测定指标需用 48孔试剂盒 2个(每个试剂盒只能同时测定 40个样本,故所有标本分 2次收集完毕后 ,先后一次性测试)。采用上海西唐生物科技有限公司提供的酶联吸附反应试剂盒采用双抗体夹心 ABC-ELISA法检测血浆单胺类神经递质(包括去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺)水平。测试材料、测试方法及具体操作均由上海西唐生物科技有限公司完成。其中 15例PTSD患者和 15名对照者完成了上述神经递质水平测定,去甲肾上腺素与多巴胺浓度单位(pg/ml)及 5-羟色胺浓度单位(ng/ml)。

1.4 统计处理 采用 SSPS17.0统计软件进行数据处理,计量资料采用(±s)描述,两组间比较采用包括两独立样本 t检验和不符合正态分布的两独立样本的非参数秩和检验,计数资料采用频数 (百分数 )描述,组间比较采用检验(Fisher的确切概率检验)。相关分析包括符合正态分布资料的采用Pearson相关分析与不符合正态分布资料的采用 Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组(PTSD组)与对照组为小样本,两组结果对照前需做正态性检验,结果显示,两组的去甲肾上腺素与 5-羟色胺的测定值均同时呈正态性分布(P＞0.05);而两组多巴胺的测定值均不同时呈正态性分布 ,见表 1。

2.1 两组血浆单胺类神经递质水平的比较 由于实验组(PTSD组)与对照组两组做正态性检验,结果显示两组的去甲肾上腺素与 5-羟色胺的测定值均同时呈正态性分布且方差齐性(levene检验)包括(去甲肾上腺素 F=0.959,P=0.336;5-羟色胺 F=0.066,P=0.798),故该研究中,将创伤后应激障碍患者与对照人群中的血浆单胺类神经递质水平(包括去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺)浓度进行两独立样本 t检验,结果用 (±s)表示。结果显示:①创伤后应激障碍患者组的血浆去甲肾上腺素水平较对照组差异无统计学意义(t=0.518,P=0.608);②创伤后应激障碍患者组的血浆 5-羟色胺水平较对照组差异无统计学意义(t=0.199,P=0.844),见表 2;③而多巴胺组不满足其两独立样本 t检验的正态分布要求,故改用非参数的秩和检验,结果显示:PTSD组与对照组 Z检验统计量为 Z=0.249,确切概率检验的 P值为 0.803(双侧)。故两组人群多巴胺测定值分布无显著性差异 ,见表 3。

表1 PTSD组与对照组的正态性检验

表2 PTSD组与对照组的去甲肾上腺素、5-羟色胺比较(±s)

表2 PTSD组与对照组的去甲肾上腺素、5-羟色胺比较(±s)

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表3 PTSD组与对照组的多巴胺比较(n=15)

2.2 PTSD组血浆单胺类神经递质水平与 PCL-C得分的相关性比较 因 PTSD组去甲肾上腺素、5-羟色胺的测定值与 PCL-C分值均同时呈正态性分布,可用 Pearson相关分析,结果显示:去甲肾上腺素与 PCL得分的相关系数 r=-0.307,P=0.266(双侧);而 5-羟色胺与 PCL得分的相关系数 r=-0.577,P=0.577(双侧)。故上述两组均无明显相关。因 PTSD组多巴胺的测定值与 PCL-C分值均不同时呈正态性分布,故用 Spearson相关分析,结果显示:多巴胺与 PCL得分的相关系数 rP=0.156,P=0.266(双侧)两者无明显相关。

3 讨 论

本研究显示,PTSD组和对照组在其神经内分泌方面,单胺类递质(5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺)两组比较无显著性差异。这与以往大多数研究结果不同。有研究[7]报告了69个社区 PTSD的尿 CA水平 ,显著高于与创伤非 PTSD组和非创伤对照组。且 PT SD症状与高 CA正相关。在非刺激条件下,Hamner等[8]发现部分 PTSD患者的血浆 DA水平升高。Stein D J等[9]认为脑内 5-HT系统与 PTSD的治疗同样相关。5-HT再摄取抑制剂通过增加血清素能的活性,阻滞了 5-HT转运体,对 PTSD的治疗也有部分疗效。还有研究认为,PTSD组的血浆 NE及其代谢产物 3-甲氧基 4-羟基苯乙二醇(M HPG)与健康对照组之间比较没有一致的结果[10-11]。

可以说研究结果多趋向于 PTSD患者的单胺类递质要显著高于对照,不管是创伤非 PTSD组还是健康对照组;从创伤后应激障碍的临床症状学来看,患者出现“重复体验”是PTSD的特征性症状。“闪回”(Flashback)是重复体验最常见的表现方式[12]。患者在不断的“闪回”中持续性焦虑、恐惧,并出现高警觉症状。这些表现恰好可从神经内分泌研究中寻根得到相应的理论支持。 Haqeman等[13]发现,儿茶酚胺介导了应激后精神、神经的异常过程;5-羟色胺参与了神经系统对于精神行为的抑制过程,5-羟色胺异常可诱发持续恐惧、易激惹及兴奋好斗等;多巴胺可提高注意的分配,促进杏仁核对威胁的感知,并作用于边缘系统,诱导“犒赏”效应,增加PTSD发生率[14]。

但本研究结果并未给予相应临床症状理论支持,考虑其结果受多方面因素影响所致。样本量有限,虽然创伤后应激障碍发病率低(创伤事件的 8%),但一定的样本量尽可能减少抽样误差,会得到更准确的结果;人口学资料中,两组性别有显著差异,会对后面检验比较有一定影响。而样本中两组的性别构成在常态中较普遍见到,即创伤事件后 PTSD组女性要远大于男性的人数,相反创伤事件后非 PTSD组易恢复的人群,男性要远大于女性。这与我们以往 PTSD研究中的创伤人口学调查资料相一致;创伤事件后人群的的内分泌情况受躯体及精神状况及共病率高等影响因素较大,以及样本的采集时间,测定方法和材料,创伤事件的种类和持续时间均会影响后期测定结果,故本研究和以往研究很难有一致性结果极有可能。

本研究 PTSD组 3个生物学指标测定因子与 PCL-C得分的相关性显示均不存在相关关系,而与以往研究有出入。如患有 PTSD的退伍军人与未患 PTSD的退伍军人相比,尿液、脑脊液中 NE的水平明显升高,并且升高的程度与临床PTSD评分量表 CAPS成正比[15]。有研究[7]报告了 69个社区PTSD的尿 CA水平,PTSD症状与高 CA正相关。考虑与测试量表及测定方法及样本量等因素有关。

未来研究方向:本研究虽考虑到排除躯体疾病而锁定在精神创伤范围,但在今后的研究中应细化相关环节,如扩大样本量,界定创伤应激源的种类属别(如性质相同相似的急慢性PTSD分类等),扩大横向对照(PTSD与创伤非 PTSD与健康对照),检出共病影响因素,可测定相关人群脑脊液的生化指标排除代谢外周干扰因素,可获得更为有效的研究成果及价值。

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