临床浅析第二磨牙前移替代第一磨牙的正畸治疗

贾 玲，王 云，汪萌芽

(皖南医学院 1．口腔医学院;2．细胞电生理研究室，安徽 芜湖 241002)

临床上很多患者无论孩子或成人第一磨牙往往存在严重的病变或缺失，有些患者在进行义齿修复时，由于第一磨牙牙体缺损或缺失时间过久，无法进行义齿修复，需要进行修复前的正畸治疗。如果第一磨牙龋坏严重或已经缺失，但伴有错牙合畸形，正畸治疗时可以考虑拔除第一磨牙让第二磨牙前移替代。本临床研究通过回顾这类病例，旨在分析第二磨牙前移替代第一磨牙的适应证、临床治疗效果以及第三磨牙萌出情况等。

1 材料与方法

1．1 研究样本 随机选择皖南医学院附属弋矶山医院口腔正畸科2010年9月～2013年8月期间收治的错牙合畸形患者，同时第一磨牙严重病变或已经缺失的患者20例(表1、2)，男5例，女15例，年龄12～25岁，平均年龄(17．9±3．9)岁。

表1 研究样本第一磨牙病变情况Tab 1 Lesions of the first molars in the subjects

1．2 临床矫治方法 20例患者中拔除病变的第一磨牙共27颗，其中上颌7颗，下颌20颗，还有8颗第一磨牙已缺失，间隙存在。采用直丝弓矫正技术，排齐整平上下牙列，滑动法关闭拔牙间隙以及牵拉第二磨牙前移，前牙建立正常的覆牙合覆盖，后牙调整咬合关系。治疗结束后Hawley保持器保持。

2 结果

2．1 总体疗效评价 20例患者，疗程12～32．5月，平均疗程(20．5±4．8)月。治疗后前牙覆牙合覆盖关系正常，后牙咬合尖窝关系，拔牙间隙在解决牙弓前突和拥挤问题后，剩余拔牙间隙则由第二磨牙前移关闭或完全由第二磨牙前移关闭，面型及侧貌改善。9例青少年患者中有6例拔牙侧第三磨牙萌出位置良好。11例成人患者中9例拔牙侧第三磨牙前移与第二磨牙接触关系良好，且与对颌呈尖窝关系，2例拔牙侧第三磨牙未前移。

表2 第一磨牙(不同牙位)病变情况Tab 2 Lesions of the different first molars

2．2 典型病例 赵某，女，初诊年龄为25岁，因46缺失多年，无法义齿修复，要求矫治。检查:恒牙牙合;右侧磨牙远中关系，左侧后牙中性关系，上下中线齐。前牙覆盖4 mm，深覆牙合Ⅱ°;16伸长，18正萌，38未萌，46缺失，45、47舌倾且两牙齿间隙为9 mm，17、47 正锁牙合(图1)。全景片示:46 缺失;模型测量:牙弓拥挤度:上牙弓7 mm，下牙弓4．5 mm;Bolton指数:前牙比78．19%，全牙比87．92%。X线头影测量(表3)。

诊断:安氏Ⅱ类错牙合。

矫正设计:拔除18，戴上颌平面导板打开后牙咬合，17、47交互牵引解除正锁牙合，直丝弓矫正技术整平上下牙列;拉47前移替代46，不排除47不能完全前移替代46，酌情考虑义齿修复。

矫治过程:上颌平导加17、47交互牵引3．5个月后锁牙合解除。直丝弓矫治技术治疗12个月后，46间隙关闭，前牙覆盖Ⅲ°11 mm，26、36轻度Ⅱ类关系。调整治疗计划，拔除14、24，治疗前牙深覆盖，调整后牙咬合关系。矫治结果:经32．5月治疗结束后，全部拔牙间隙关闭，前牙覆牙合覆盖正常，后牙呈尖窝关系，47牙根直立，无吸收，与45牙根平行(图2)。下中线偏向右侧。治疗后X线头影测量(表3)。模型和全景片观察分析，47、48完全前移替代46、47，且与对颌呈尖窝关系，28正常萌出，与38咬合接触良好。

矫治体会:本病例在排齐整平牙弓以及17、47锁牙合解除后，45至36“8”字结扎作为整体支抗拉47近中移动，但在46间隙关闭后前牙出现深覆盖。分析原因:一方面是在拉47前移时，下前牙后移了一部分但不至于导致前牙覆盖11 mm;另一方面，通过治疗前后X线头影测量分析，下颌后退明显，分析17、47锁牙合一旦解除后，患者的下颌后退导致前牙覆盖过大。因此对于成人患者，在正畸治疗前一定要进行颌位记录确定正中关系位时的髁突的位置。

表3 治疗前后X线头影测量结果的比较Tab 3 X-ray cephalometric measurement before and after treatment

图1 治疗前牙合相Fig 1 Intraoral photographs before treatment

图2 治疗后牙合相Fig 2 Intraoral photographs after treatment

3 讨论

3．1 青少年拔除第一磨牙的时机 青少年第一磨牙残根残冠拔除后的间隙，能通过牙列的自然调整或正畸治疗关闭，也可两者相结合，利用这些间隙矫治牙列拥挤前突等错牙合畸形。临床上一旦确定青少年第一磨牙无法保留，明确有第三磨牙牙胚的时候，要根据牙列情况，选择合适的拔牙时机。正常牙合者，应尽可能在前磨牙萌出前拔除第一磨牙，通过牙列的自然调整关闭间隙。伴有错牙合畸形的病人，对轻度牙列拥挤前突者尽可能在第二磨牙萌出前拔除，中、重度牙列拥挤在第二磨牙萌出后拔除［1］。本研究中9例青少年患者第一磨牙残根残冠，同时伴牙列拥挤或前突等错牙合畸形，为拔牙适应证，第二磨牙已萌出，矫正设计拔除病变第一磨牙，解决牙弓前突和拥挤问题后，剩余拔牙间隙则采用拉第二磨牙前移关闭，治疗结束后，拔牙隙完全关闭，第二磨牙与第二前磨牙接触良好，未发生近中倾斜和舌侧旋转，取得满意疗效，从矫治前后全景片和模型上观察分析，在矫治过程中，随着第二磨牙的前移，第三磨牙提早萌长且逐渐建牙合。对于青少年，第三磨牙牙冠已经形成，同时牙根正在形成时开始矫治更为合适，一定程度上可避免发生舌倾或近中阻生，能改善第三磨牙的萌出情况［2］。9例患者6例第三磨牙萌出位置良好，另3例拔牙对侧第三磨牙近中阻生。

3．2 成人拔除第一磨牙的适应证 第一磨牙在一生中承担着重要的咀嚼功能，被称为牙合的关键，一般临床上不会为解除拥挤而轻易拔除。但同时该牙萌出早，表面窝沟点隙多，加上口腔卫生维护不足，患龋率高达40% ～50%［3］。对于成人第一磨牙存在严重的牙体或牙周病变无法保留时，在不伴有错牙合畸形的情况下首先考虑义齿修复;因缺失时间久致缺牙间隙改变无法修复时，通过正畸治疗获得足够的义齿间隙再修复治疗;如果成人第一磨牙严重病变或已经缺失，同时伴其他错牙合畸形，为拔牙适应证，依据口腔病牙先除原则［4］，首先拔除病变的第一磨牙，从而保存较多健康完整的牙齿［5－6］。

成人拔除第一磨牙进行正畸治疗的适应证:①恒牙列，有第三磨牙或牙胚;②牙列中度以上拥挤，需要间隙量5 mm以上;③第一磨牙缺失或牙冠严重破坏或根尖周病变严重等而无法保留者;④第二磨牙已萌出;⑤无颞下颌关节疾病。有文献报道［7－9］第一磨牙拔除后，通过正畸矫正使磨牙近中移动，增加了第三磨牙的萌出空间，利于第三磨牙萌出到更理想的位置，避免阻生。本研究中11例成人患者9例拔牙间隙用于解决拥挤和前突后，剩余拔牙间隙由47、48前移替代46、47，且与对颌呈尖窝关系，2例拔牙侧第三磨牙近中阻生但近中有间隙，4例患者非拔牙侧或对颌第三磨牙近中阻生或近中倾斜，所以拔除第一磨牙矫治较常规矫治能明显增加第三磨牙的萌出间隙并改善其萌出角度［7］，同时对于第三磨牙已经或正在萌出的成人患者则应尽早将第三磨牙纳入矫治牙列，预防其与第二磨牙邻接关系不良或出现近中阻生。因各种原因造成的第一磨牙拔除病例，只要第三磨牙发育良好，经全牙弓间隙分析，通过关闭第一磨牙拔牙间隙，第二磨牙近中移动替代第一磨牙，第三磨牙替代第二磨牙，有利于口腔咀嚼功能的保存［9］。有些患者(如本研究中典型病例)就诊时第一磨牙已经缺失多年，未及时修复，致使对颌牙伸长，邻牙向缺牙间隙倾斜，咬合关系紊乱，甚至出现颞下颌关节症状，此时需要通过正畸矫正排齐牙齿，调整咬合关系，拔牙间隙难以关闭时再考虑必要的义齿修复［10］。

总之，无论青少年或成人在第一磨牙严重损坏的情况下，掌握治疗时机和适应证，通过有效的矫正设计和治疗，拔除第一磨牙进行正畸治疗可获得满意疗效。

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