耳廓瘢痕疙瘩综合治疗的临床观察

张伟 张惠丰 郑建云 雷惠斌 王芳 陈莹

瘢痕疙瘩是常见的病理性瘢痕，亚洲人多发，患者往往出现多部位、无限制的瘢痕增生，范围超出受伤面积，并伴有局部瘙痒等，严重影响外观和功能[1-2]。耳廓的瘢痕疙瘩，不能过多切除，否则易引起耳廓的缺损变形。常用的治疗方法有手术切除、药物、放疗、激光、冷冻治疗等。但是单一的治疗方法难以达到理想的治疗效果[3]。2009年12月至2012年12月，我们采用手术切除，术后早期曲安奈德局部注射，治疗12例耳廓瘢痕疙瘩患者，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，共20侧耳，男性2例，女性10例，年龄16～50岁，病程1～20年。病因：外伤及手术所致4例，穿耳孔后感染所致8例。本组病例既往多有手术、激光、药物、理疗等多种方法治疗史。瘢痕疙瘩大小、形状不一；大多为耳垂部位，个别在外耳轮；边界清楚，质较硬；部分伴有疼痛、瘙痒。体积最小0.3 cm×0.5 cm×0.5 cm，最大5 cm×3 cm×2 cm。所有病例均依据瘢痕疙瘩诊断标准确诊[4]。

1.2 治疗方法

患者平卧，头偏向一侧，患耳朝上，常规消毒铺巾，l%利多卡因注射液（加有1∶200 000盐酸肾上腺素注射液）局部浸润麻醉。根据耳廓解剖位置及瘢痕疙瘩大小，在瘢痕病灶内纵行设计梭形切口，皮下分离瘢痕疙瘩组织并尽量切除纤维化的组织。巨大瘢痕多采用瘢痕疙瘩部分切除或保留瘢痕表皮的瘢痕组织“髓核摘除法”，局部旋转皮瓣或推进皮瓣修复，缝合切口。术后送病理。口服抗生素3 d，隔天换药，术后7 d拆线。拆线后3 d，在原手术部位分点注射曲安奈德注射液（1 mL/40 mg，昆明积大制药股份有限公司）10～20 mg，以2%利多卡因稀释1倍后注射，每2周1次，共5次。视原瘢痕疙瘩的大小，适当增减剂量和/或增加疗程1～2次。术后6个月若有充血、局部瘢痕增生伴瘙痒等复发迹象者，再度给予曲安奈德补充注射2～3次。

1.3 疗效评价标准

参照3级分类法[4-5]，并结合临床对疗效进行评估。治愈：双侧耳廓对称，患耳外观满意，切口周围皮肤平整，疼痛及瘙痒等症状消失，瘢痕完全软化、变平，触之柔软，肤色正常，术后随访12个月以上未见瘢痕复发者；显效：患耳外观基本满意，症状基本消失，瘢痕软化60%～70%，局部变平，质地变软，略有色素沉着，随访12个月以上未见复发；无效：自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改善，或治疗后12个月内复发者。

2 结果

12例患者（20侧）切口均一期愈合，切口处瘢痕不明显。术后随访6～36个月，均未再复发，耳廓组织柔软，外观正常。疗效评价：治愈8例，显效4例，有效率100%，疗效满意。另外，部分患者在用药期间有月经紊乱、病灶周围局部毛细血管扩张或面部痤疮加重等，停药后数月均自行恢复（图1，2）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

图2 典型病例Fig.2 Typical case

3 讨论

病理性瘢痕分为两大类，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，临床治愈相当困难[4]。瘢痕疙瘩的生长特征非常典型，表现为超过原伤口界限、过度地、持续性地、渐进性地向周边正常皮肤侵袭性生长，甚至呈瘤样增生，俗称“蟹足肿”。同时，病灶周围的正常皮肤附属器也被破坏甚至消失，该疾病大多无自限性[6]。耳廓瘢痕疙瘩的治疗与身体其他部位有所不同。耳廓瘢痕疙瘩治疗首先要考虑耳廓完整性以及切除后的美观问题。治疗原则是在不影响耳廓大小、形状的前提下，将瘢痕组织尽可能切除彻底，并且杜绝其增生复发。我们采用瘢痕皮瓣法及保留部分瘢痕组织的手术方案，不给患者增加新的瘢痕，保证术中有充足的皮肤组织可利用，同时不会引起耳廓变形、变小，且术后瘢痕皮瓣、皮肤血运良好，术后切口瘢痕不明显。

既往文献表明，有效预防瘢痕增生或者防止瘢痕疙瘩复发，必须抑制成纤维细胞的生长，抑制由成纤维细胞所致的胶原蛋白合成和沉淀，同时增加由胶原酶所致的胶原降解[7]。曲安奈德是糖皮质激素类药物，局部使用可抑制和阻止瘢痕内成纤维细胞增生，减少胶原纤维合成和代谢，同时促进胶原蛋白酶的活性，增加胶原蛋白的分解，使瘢痕组织趋于稳定，明显降低瘢痕疙瘩手术切除后的复发率[8-10]。本组病例术后均在切口边缘的皮肤及残余瘢痕内注射曲安奈德，操作中确保针头刺入适中，不宜过深，过深易造成深部组织坏死，以将药液注入到真皮层内为宜。我们在拆线后3 d开始注射。过早注射可能会导致手术伤口裂开。曲安奈德局部小剂量注射相对安全，副作用较罕见，使用过程中仅个别患者出现月经周期稍提前、面部原有痤疮加重及注射部位周围毛细血管扩张等情况，停药后恢复正常。

单纯糖皮质激素类药物注射，不能使瘢痕迅速有效地消退缓解，大的瘢痕疙瘩瘢痕髓核致密，药物注射相当困难，注射次数过多、剂量过大容易导致局部及全身的激素相关性并发症[9，11]。而手术结合放疗，照射剂量难以掌握，易引起局部破溃、癌变及全身白细胞减少等并发症[12-13]。手术切除瘢痕疙瘩，瘢痕皮片（瓣）转移修复继发创面，结合术后曲安奈德注射，杜绝了耳廓瘢痕疙瘩再次增生复发的可能性。该方法疗效确切，且简单易行，值得推广使用。

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