全腹腔镜脾切除联合经内镜食管曲张静脉套扎术与开腹断流术治疗门静脉高压症的临床对照研究

张 宇，杨洪吉，邓小凡，朱世凯，陈 凯，陈云飞，赵 冀，刘兴超

(四川省医学科学院·四川省人民医院器官移植中心，四川 成都610072)

门静脉高压症可引起多种严重的并发症，其中食管胃底曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重的并发症，也是最主要的死亡原因之一。肝移植是目前治疗肝炎后肝硬化门静脉高压症最有效的治疗方式，但由于供肝的短缺、术后并发症多等原因，肝移植术的开展受到了很大的限制。脾切除联合贲门周围血管离断术仍然是当前国内治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张的主要术式，该术式不仅离断了食管胃底的静脉侧支循环，还有效地保证了门静脉入肝的血流灌注[1～3]。然而，该术式存在创伤较大、术后并发症多、外观欠美观，且易引起肝周粘连，对可能再次行肝移植手术带来较大困难等诸多不利因素。随着现代微创外科的不断发展，运用腹腔镜技术切除门静脉高压症患者巨大的脾脏已证明是一种安全、有效的治疗手段，相比开腹手术具有术后并发症少、恢复快、住院时间短、美容效果好等明显优势[4，5];此外经内镜食管曲张静脉套扎术也已证明止血确切，安全有效，且具有简单易行，并发症少，可重复实施，适应证广，对急诊出血及肝脏功能Child-Pugh C级的患者均可适用等优势。我们采用全腹腔镜脾切除联合经内镜食管曲张静脉套扎术治疗门静脉高压症，欲在保证最佳疗效的基础上最大限度减轻手术创伤。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年7月至2012年7月收治的符合入选条件的乙肝后肝硬化门静脉高压症患者60例，其中男38例，女22例;年龄(45.7±12.1)岁。病例纳入标准：①年龄18～65岁，性别不限;②临床确诊为乙肝后肝硬化导致的门静脉高压症患者伴有上消化道出血的病史或伴脾大、脾功能亢进;③肝脏功能Child-Pugh A或 B级，Child-Pugh C级需改善肝脏功能至Child-Pugh A或B级;④根据Dagradi分级，胃镜检查食管曲张静脉达到Ⅲ级或以上。病例排除标准：①部分胃底静脉重度曲张无法行胃镜套扎的患者;②有上腹部手术史或严重心肺疾病等不宜行手术患者;③合并肝癌的患者;④有消化性溃疡或其他胃肠合并症的患者。60例中全腹腔镜脾切除联合经内镜食管曲张静脉套扎术30例(腔镜套扎组)，其中2例因术中出血或粘连严重术中中转开腹，予以排除;开腹脾切除联合贲门周围血管离断术30例(传统开腹组)。两组术前的性别、年龄、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量、肝脏功能Child-Pugh分级及评分，食管曲张静脉分级、门静脉高压性胃病分级、上消化出血史等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 手术方法

1.2.1 全腹腔镜脾切除联合经内镜食管曲张静脉套扎术 所有患者首先经内镜检查行食管曲张静脉套扎术：自“Z”线开始，从下向上以2～3 cm的间距，螺旋状的将多个套扎圈发射到曲张静脉柱上。套扎术后一周行全腹腔镜脾切除术：患者取右侧斜卧位，分别于剑突下与腋前线交界处置5 mm套筒，脐左上缘及左肋缘下与锁骨中线交界处分别置12 mm套筒。游离结肠脾曲，用超声刀离断脾结肠韧

带，充分暴露脾下极。沿脾下极外侧继续向上游离，直到分离困难。然后游离胃结肠韧带和脾胃韧带，离断所有的胃短血管。游离脾肾韧带后暴露整个脾门。利用腹腔镜直线切割闭合器离断整个脾蒂。脾脏切除后，脾脏置入标本袋，左肋缘下锁骨中线操作孔扩大至3 cm，由此碎裂脾脏和回收脾血，取出标本。

1.2.2 开腹脾切除联合贲门周围血管离断术 同前所述[1～3]，取左肋缘下弧形切口，开腹探查后首先结扎脾动脉。从胃角所对胃大弯处紧贴胃壁向上游离胃结肠韧带、胃脾韧带，逐一离断结扎胃短血管，使胃体、胃底部完伞游离，切除脾脏。常规切除脾脏之后，在胃小弯幽门切迹处切断结扎胃右血管，行贲门周围血管离断术，直至食管下段7～9 cm，注意结扎高位食管支血管。

1.3 观察指标 ①临床相关指标：观察记录所有患者的手术时间、术中出血量、术后血浆管引流总量、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、并发症发生率。②炎症反应因子：所有患者分别于术前及术后第1、3天检测 C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。③脾功能亢进疗效指标：所有患者分别于术前及术2周分别检测外周血白细胞和血小板。④门静脉血流动力学指标：所有患者分别于术前及术后2周采用日本东芝APLIO彩色多普勒超声诊断仪分别测定门静脉内径(portal vein diameter，PVD)、门静脉血流最大速度(portal vein maximum velocity，PVmax)，并根据公式：Q=π/4×d2(cm)×0.57Vmax(cm/s)×60(s)计算门静脉每分钟血流量[6](portal vein flow volume，PVF)。所有操作由超声科同一医师完成。具体方法：所有患者检查前均禁饮禁食12 h，取仰卧位平静吸气后屏气，于多普勒超声探头声素与门静脉长轴＜60°时分别测定，同时观察术后有无门静脉血栓形成。⑤食管曲张静脉内镜下Dagradi分级指标：所有患者分别于术前、术后2周及术后3、6、12月于内镜下对曲张静脉进行Dagradi分级[7]。⑥门静脉高压性胃病内镜下分级指标：所有患者分别于术前、术后2周及术后3、6、12月于内镜下对门静脉高压性胃病进行分级[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料数据用均数±标准差表示，采用两随机独立样本均数t检验;计数资料采用四格表的卡方检验;等级资料采用成组设计两样本比较的秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 所有患者的手术均顺利完成。腔镜套扎组的住院费用与传统开腹组比较差异无统计学意义(P＞0.05);而平均手术时间、术中出血量、术后血浆管引流量、术后肛门排气时间、术后住院时间则显著少于传统开腹组(P＜0.05)。传统开腹组术后并发症的发生率显著高于腔镜套扎组(P＜0.05)。腔镜套扎组所有患者在行食管曲张静脉套扎术后均有轻微的胸骨后不适，术后给予黏膜保护剂和抑酸剂治疗2～3 d后均缓解，未发现和食管曲张静脉套扎术相关的其他并发症。腔镜套扎组术后、腹水、切口感染、胸腔积液、显著低于传统开腹组(P＜0.05)，术后发热及门静脉血栓的发生率两组患者差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组围手术期情况比较

2.2 炎症反应因子CRP 两组术后第1、3天的CRP均较术前显著升高(P＜0.05)，但两组术后第3天的CRP均呈下降趋势，且腔镜套扎组术后下降幅度更大(P＜0.05)，见表3。

表3 两组术后CRP动态变化 (mg/L)

2.3 脾功能亢进情况 两组术后2周均有效地使白细胞计数恢复至正常(P＜0.05)，血小板计数升至100×109/L以上(P＜0.05)，且两组疗效差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

2.4 门静脉血流动力学 两组术后均有效地保证了门静脉的入肝血流灌注，门静脉内径、门静脉血流最大速度及门静脉血流量均较术前均显著减少(P＜0.05)。两组间各指标差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表4 两组术前与术后白细胞和血小板计数的变化 (×109/L)

表5 两组术前与术后门静脉血流动力学的变化

2.5 肝脏储备功能 两组术后2周及6、12个月肝脏功能MELD评分及Child-Pugh评分较术前显著改善(P＜0.05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 两组手术前后MELD及Child-Pugh评分的变化 (分)

2.6 食管曲张静脉分级 术后两组治疗均有效。腔镜套扎组患者共行套扎治疗70次，每例患者平均2.3次。两组术后均随访12个月，腔镜套扎组随访期间的重度静脉曲张的患者较术前显著减少(P＜0.05)，且重度曲张患者复发率与传统开腹组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7。随访期间，腔镜套扎组及传统开腹组均有1例患者发生出血，两组上消化道出血率比较差异无统计学意义(χ2=0.1312，P ＞ 0.05)。

表7 两组手术前后食管曲张静脉分级的变化 (n)

2.7 门静脉高压性胃病分级 两组术后均随访12个月，两组随访期间门静脉高压性胃病的分级与术前比较无显著差异(P＞0.05);随访期间门静脉高压性胃病的分级两组之间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表8。

表8 两组手术前后门静脉高压性胃病分级的变化(n)

3 讨论

门静脉高压症的手术治疗，断流术在国内占主导地位，其疗效也得到公认。此术式对患者创伤较大、术后并发症多、美容效果差，且易引起肝周粘连，给患者以后可能接受的肝移植手术带来较大困难[9]。

内镜下预防和治疗门静脉高压症食管曲张静脉破裂出血有其独特的优越性，它能在直视下对食管腔内粘膜下的曲张静脉施行断流，特别内镜静脉曲张套扎术(EVL)的临床应用极大地提高了患者的生存率[10]。然而，单独的EVL治疗不能解决门静脉压力增高、胃底静脉曲张和脾功能亢进等问题，以致于术后远期疗效也并不理想，术后曲张静脉的复发率高[11]。

我们将全腹腔镜脾切除术与内镜静脉曲张套扎术相结合，探讨一种在尽可能微创治疗基础上，达到最佳疗效的手术方式。门静脉高压症患者脾脏的回血量约占门静脉血流量的40%或以上，脾脏的切除不仅能缓解门静脉高动力的循环状态，而且还消除了脾功能亢进的问题[12]。秦明放等在行经内镜食管曲张静脉套扎术联合手助腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症的研究中证实了该术式安全、有效，且具有微创的优势[13]。在本研究中，我们通过比较腔镜套扎组与传统开腹组住院期间所统计的临床相关指标结果，发现腔镜套扎组的平均手术时间、住院费用与传统开腹组差异无统计学意义，而术中出血量、术后血浆管引流量、术后肛门排气时间、术后住院时间则显著少于传统开腹组。由此可以说明，全腹腔镜脾切除联合经内镜食管曲张静脉套扎术较传统开腹手术显著减少了患者的创伤，且术后胃肠道功能恢复快，能早期给予肠内营养支持，为患者的机体进一步恢复提供了保证。由于该术式对患者创伤较小、康复较快，术后如发热、切口感染、腹水、胸腔积液、门静脉系统血栓等并发症的发生率也显著低于传统开腹组，与文献报道一致，由此体现了该术式微创的优势。

冯泽荣等在手助腹腔镜与传统开腹脾切除联合门奇断流术对机体创伤反应影响的研究中发现手助腹腔镜组对机体的创伤反应显著小于传统开腹组[14]。本研究结果显示，两组术后第 1 d、3 d的CRP均较术前显著升高(P＜0.05)，但两组术后第3 d的CRP水平均呈下降趋势，且腔镜套扎组术后下降幅度更大。由此可以说明，两组术后均发生了机体创伤所致的炎症反应，但腔镜套扎组的创伤炎症反应较传统开腹组显著减轻，与文献报道一致，从而体现了腹腔镜手术创伤反应小、术后恢复快的优势。两种术式切除脾脏在术后2周均能有效地使白细胞计数恢复至正常，血小板计数升至100×109/L以上，且两组疗效无显著差异。随访期间两组食管曲张静脉的复发率与出血率差异无统计学意义。同时，两组患者对术后门脉高压性胃病的发病均无显著增加。全腹腔镜脾切除联合经内镜食管曲张静脉套扎术，是治疗门脉高压症较为理想的术式之一。

[1]张宇，文天夫，陈哲宇，等.脾切除贲门周围血管离断术后肝脏血流动力学和储备功能的变化[J].中华普通外科杂志，2009，24(6):470-472.

[2]Yu Zhang，Tianfu Wen，Lunan Yan，etal.The Changes of Hepatic Hemodynamics and Functional Hepatic Reserve after Splenectomy with Periesophagogastric Devascularization[J].Hepato-Gastroenterology，2009，56:835-839.

[3]张宇，文天夫，陈哲宇，等.术前门静脉血流速度在门静脉高压症断流术后血栓形成中的预测价值[J].中华外科杂，2009，47(11):825-828.

[4]Ando K，Kurokawa T，Nagata H，etal.Laparoscopic Surgery in the Management of Hypersplenism and Esophagogastric Varices:Our Initial Experiences[J].Surg Innov，2012，19(4):421-427.

[5]Winslow ER，Brunt LM.Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy:ameta-analysiswith an emphasis on complications[J].Surgery，2003，134(4):647-655.

[6]王李华，姜仁鸦，余耀生，等.门静脉高压症联合手术前后血流动力学变化的临床意义[J].中华普通外科杂志，2007，22(1):62-64.

[7]Pan WD，Xun RY，Chen YM.Correlations of ponal hypertensive gastropathy of hepatitis B cirrhosis with other factors[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2002，1(4):527-531.

[8]黄莛庭.门静脉高压性胃病[J].中华普通外科杂志，2001，16( ):433-434.

[9]秦鸣放，杨慧琪，王庆，等.经内镜食管曲张静脉套扎术联合腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症[J].中华消化内镜杂志，2005，22(1):37-39.

[10]Simadibrata M，Syam AF，Fauzi A，etal.Side effects of endoscopic variceal ligation by using Indonesian Endoscopic Ligator versus Endoscopic Variceal Sclerotherapy[J].Acta Med Indones，2011，43(1):12-17.

[11]李贞茂，李良平，张初民，等.急诊内镜下套扎应用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效及安全性评价[J].实用医院临床杂志，2012，9(6):55-56.

[12]刘波，林楠，许瑞云.脾切除联合术中食管曲张静脉套扎术的疗效[J].中南大学学报(医学版)，2004，29(1):87-89.

[13]秦明放，刘毅.内镜联合腹腔镜治疗门静脉高压症[J].腹部外科，2007，20(2):87-89.

[14]冯泽荣，贺孝文，廖轲.手助腹腔镜与开腹脾切除加门奇断流术对机体免疫功能和创伤反应影响临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9(7):39-41.