动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的早期手术疗效及临床护理

彭 羽，吴运春

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.学术期刊部，b.神经外科，四川 成都 610072)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)3天内并发脑积水定义为急性脑积水［1］。急性脑积水作为aSAH后常见并发症之一，可导致患者明显的神经功能损害，加速病情恶化，引起意识障碍，可导致死亡［2］。由于严重的aSAH术后死亡率较高，对于这些患者以往都不推荐早期行处理动脉瘤手术。但是Hunt-Hess分级差的患者动脉瘤再破裂的发生率也高，能否在早期处理脑积水的同时夹闭动脉瘤是一个值得讨论的问题。2010年8月至2011年10月我院收治的316例aSAH患者并发急性脑积水75例，分别进行早期手术和晚期手术，并实施神经外科专科护理，比较不同时机手术的疗效和预后，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治的aSAH并发急性脑积水患者75例，5例因病情恶化未能再行动脉瘤夹闭术，排除在外。余下70例患者中男32例，女38例，年龄31～77岁［(46±7.6)岁］。均因剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，不同程度意识障碍入院，发病到住院时间1～28小时。根据入院时Hunt-Hess分级Ⅱ级18例，Ⅲ级22例，Ⅳ级18例，Ⅴ级12例，无Ⅰ级患者。单发动脉瘤41例，多发动脉瘤7例，共检出50个动脉瘤。随机分为早期手术组(aSAH＜3天)40例和晚期手术组(aSAH＞10天)30例。两组性别、年龄、病情分级等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 早期手术组患者aSAH后3天内手术夹闭动脉瘤同时处理脑积水，晚期手术组患者先只做脑室外引流或腰池引流处理脑积水，后期再行动脉瘤夹闭。手术取额颞切口翼点入路，采用显微神经外科技术。术中先在侧脑室前角行侧脑室外引流术，分离侧裂池、鞍上池释放脑脊液，降低脑组织压力，拉开脑组织以充分暴露终板［3］，本结构通常为位于视交叉后方的淡蓝色、略为膨出的薄膜。造瘘时应严格按中线切开终板膜，以避免损害视神经的血液供应，造瘘口直径在5mm左右为宜。尽量冲洗出蛛网膜下腔和三脑室内的血块，术中临时阻断载瘤动脉，显露动脉瘤并行夹闭。若脑肿胀明显可去骨瓣减压。术后引流4～7天，平均5天。颅内压控制在15～20 cmH20。拔管后行腰大池持续引流或腰椎穿刺，直到脑脊液澄清，颅内压正常。术后均及时应用如尼莫地平等药物，并给予血液稀释及扩容治疗。

表1 两组一般资料比较

1.3 专科护理

1.3.1 生命体征和意识、瞳孔的监测 入院后立即将患者安置于监护室，绝对卧床休息，监护仪严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度并记录。持续氧气吸入。护士应认真观察患者的意识、四肢肌力、生命体征等，观察瞳孔变化大小及对光反射，术后要区别与颅内压增高引起的瞳孔变化。一定要结合意识、生命体征变化，进行综合判断。术后因搬动患者，血压可一时性升高，患者平静后30 min复测血压一般恢复至正常，对有高血压病史的患者遵医嘱用药。如果瞳孔、意识发现异常变化及时反馈给医师，以协助早期诊断和治疗。患者术后呕吐有的因麻醉引起，麻醉致呕吐者，呕吐后患者不适感减轻，呕吐呈缓慢状。急性脑积水致颅内压增高者呕吐呈喷射状，呕吐后患者不适感未减轻，同时还会频繁呕吐，伴头痛加剧。头痛要区别是切口痛还是颅内胀痛。急性脑积水患者伴有视力改变，出现视物模糊，复视、流泪、眼胀不适等症状。

1.3.2 应用脱水剂后的观察 病情平稳的轻、中度脑积水临床通常采用单独或联合应用脱水剂，常用药物有20%甘露醇、呋塞米、激素等。用药后观察48 h再次复查CT。其中满足以下三点者继续观察:①脑积水减轻或维持原状;②无明显脑室旁水肿;③临床情况无恶化。用药期间，严密观察患者出入量、皮肤、黏膜的情况，遵医嘱检测水电解质变化，根据化验指标及CT结果调整使用量。

1.3.3 脑室引流的护理 脑积水处理方法主要有脑室外引流、腰大池持续引流和脑室一腹腔分流等，脑室外引流主要针对急性脑积水，有时可明显改善病情和预后。一旦发生急性脑积水，遵医嘱予以20%甘露醇250 ml快速静脉推注，及呋塞米20～40 mg静脉推注，同时积极做好术前准备，行脑室外引流。脑室外引流的意义在于应对紧急状态。引流的时间不宜过久，以免发生颅内感染而影响以后的分流手术。需要注意以下几方面:①密切观察病情，如生命体征、意识等，及时行头颅CT检查。②腰穿或置管前务必测量颅内压情况。③注意引流瓶高度一般在两耳连线上150～180 mm，引流量100～150 ml/d。④持续引流时间不宜超过14 d，最好不超过10 d，拔管前适当抬高引流瓶高度减少引流量，部分患者在拔管后出现颅内压增高症状，可以通过间断行腰穿释放脑脊液或适当脱水治疗，缓慢过渡到新的脑脊液平衡水平［4］。⑤密切观察脑脊液的颜色、量、性状，及时倾倒引流液，严格无菌操作。

1.3.4 交接班要点 手术后患者病情变化是一个连续发展的过程，每一个细节都不容忽视，护士在交接班时的病情观察应体现患者病情动态变化，如详细交代术后回病房时状态，意识判断的方法，是轻声呼唤，还是轻拍肩部，还是强刺激。患者反应的程度是立即回音，还是缓慢睁眼回音，回答问题连贯性及正确性，肌力、肌张力变化，动态观察记录要及时准确，便于每一班次观察有可比性。实施神经外科优质护理，努力提高患者和家属满意度［5］。

1.4 疗效评价［3］术后1个月复查CT，用格拉斯哥预后评分(GOS)评价疗效:良好为4～5分;差为2～3分;死亡为1分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件学软件处理数据，等级资料采用秩和检验，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者均顺利完成手术，术后主要并发症有脑血管痉挛、颅内血肿、肺部感染、消化道出血。早期手术组疗效优于晚期手术组，术后并发症发生率低于晚期手术组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。全部患者均无护理并发症发生。

表2 两组手术疗效比较

3 讨论

aSAH后急性脑积水的发生率国内外文献报道相差悬殊，可能与发病后CT或MRI等检查的时间、次数及病例选择有关。多数学者［6］认为急性脑积水的发生率在20% ～30%。本组急性脑积水发生率22.2%，与文献报道一致。本组急性脑积水的发生与蛛网膜下腔出血广泛和脑室内积血有关，Hunt-Hess分级高，均大于Ⅱ级，Ⅳ ～Ⅴ级的 30例(42.9%)。

动脉瘤破裂并发急性脑积水传统的治疗方法是侧脑室外引流，早期由于颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑血管痉挛、颅内高压等，术中分离暴露困难，手术难度大、风险高，待病情稳定(10～14天)后再晚期手术处理动脉瘤［7］。然而，Kassell等［8］发现，颅内破裂动脉瘤患者的总体治疗效果未随晚期手术得以改善，原因在于相当比例拟行晚期手术的颅内破裂动脉瘤患者在等待手术期间，因动脉瘤再次破裂出血和(或)脑血管痉挛而死亡，丧失了手术治疗机会。本组aSAH合并急性脑积水75例患者中5例(6.7%)在手术治疗前因再出血死亡和脑血管痉挛病情加重而丧失治疗机会。可见晚期手术虽然使手术难度降低，但相当数量患者因再出血而病情加重甚至死亡，失去了治疗机会。

aSAH后合并急性脑积水早期手术颅内压较高，脑水肿显著，脑组织牵拉较重，动脉瘤破裂出血组织脆弱，动脉瘤术中破裂的危险高于晚期手术。术中一旦发生动脉瘤破裂出血，由于暴露十分困难，常导致术者处于十分被动的境地。但本研究中，早期手术组术并发症发生率低于晚期手术组，手术疗效优于晚期手术组，患者康复情况也较理想。动脉瘤术中破裂的风险在所有期别的手术中均存在，通过规范、轻柔的显微外科操作，熟练的神经外科医师能最大程度地减少动脉瘤术中破裂出血的风险。我们认为:考虑到颅内破裂动脉瘤患者再出血的巨大风险，不应该因担心动脉瘤术中破裂及手术困难而否定早期手术的优越性。

早期及时处理动脉瘤，是预防动脉瘤再出血的最有效手段，有利于3 h(高血压、高血容量、血液稀释)治疗措施的早期安全实施;急性脑积水可造成患者神经功能明显损害，加速病情进展甚至死亡，及时治疗急性脑积水可以减轻神经功能损伤。Komotar等［9］研究表明，在动脉瘤夹闭术中行终板造瘘术可减少80%以上动脉瘤性SAH后需要分流手术的脑积水发生。此外还可以减少蛛网膜下腔血液，改善Willis环周围的脑脊液循环，具有减轻迟发性血管痉挛的作用。

有效细致的神经外科专科护理可以提高术后疗效、促进患者康复。aSAH的典型临床表现是突然发作的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，随后有短暂的意识丧失，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征。对于aSAH，如果没有造成患者急性死亡，那么患者随时面临的是动脉瘤二次破裂和已经留在蛛网膜下腔的积血在颅内导致的一系列病理变化，严重威胁患者的生命。护士一定要结合患者瞳孔、意识、生命体征变化，进行综合判断，发现瞳孔、意识异常变化及时反馈给医师，以协助早期诊断和治疗。做好脑室引流的护理，严格无菌操作。

综上所述，对于aSAH后急性脑积水各个级别的动脉瘤患者，均应及早诊断，尽早治疗。aSAH急性期一旦出现急性脑积水，可以早期手术夹闭动脉瘤，术中处理脑积水，减少蛛网膜下腔积血，降低颅内压，既消除了动脉瘤再破裂的风险，又可以减轻脑血管痉挛。及时预防和处理动脉瘤破裂后的三大主要并发症，有助于改善预后。而有效细致的神经外科专科护理可以提高术后疗效、促进患者康复和提高患者生活质量。

［1］Vale FL，Bradley EL，Fisher WS.The relationship of subarachnoid and the need for postoperative shunting［J］.JNeurosurg，1997，86(3):462-466.

［2］刘承基.脑血管外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:9，22.

［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005.

［4］张庆荣，张鑫，史继新.腰大池持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的影响［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(4):170-171.

［5］蒋文春.“优质护理服务”提高住院患者满意度的效果分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9(5):152-154.

［6］Zeena D，Linda S，ThomasA.Factors related to hydrocephalus after aneurismal Subarachnoid hemorrhage［J］.JNeurosurgery，2003，52:763-771.

［7］Yasargil MG.显微神经外科学［M］.凌锋，译.北京:中国科学技术出版社，2002:7-25.

［8］Kassell NF，Torner JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysmsurgery.Part1:overall management results［J］.JNeurosurg，1990，73(1):18-36.

［9］Komotar RJ，Olivi A，Rigamonti D，etal.Microsurgical fenestration of the lamina terminalis reduces the incidence of shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Eurosurgery，2002，51(6):1403-1412.