循证医学PICOS模式联合PBL教学法在临床专科教学改革中的尝试与探讨

李建华，张力燕，何慧琳，孙士波，王 华

(昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

一、国内外医学教育领域相关问题研究现状

循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是1992年由Sackett[1]课题组正式命名，其核心思想是最佳的证据、临床经验和患者价值的有机结合，制定当前最佳临床决策。Madsen JS[2]等率先开展了对实习学生在临床实践中的循证医学教学研究，并认为此方法可以激发学生的实习兴趣，提高学生的学习动力，而且学生反馈意见良好[3-4]。国内循证医学运用于临床教学的方方面面的报道很多。王珊[5]等把循证医学引入内分泌临床教学，不仅能培养医学生主动学习与解决问题的能力，还对今后临床实践行为的规范具有重要的意义。张婷[6]将150名本科实习生分为传统教学组与循证医学模式教学组，通过临床技能考试结果分析对两种模式在呼吸内科临床教学中的效果评价，结果EBM组实习生考试分数较传统教学组高(P＜0.05)。认为循证医学作为一种新型的教育模式在呼吸内科的临床教学中值得推广。

PBL教学法是目前国际医学教育中十分流行的一种教学模式。由美国神经病学教授Barrows1969年在加拿大麦克马斯特大学首创。PBL以实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法，其目的是培养学生的自学能力、临床思维能力以及创新能力等[7]。目前，在美国、加拿大、澳大利亚、埃及、荷兰、印度、中国等40多个国际的医学院校得到了应用和发展。美国70%的医学院校已经不同程度地采用了PBL;而哈弗大学医学院全部采用PBL教学法;香港大学医学院于1997年开始实施，该教学法已占该校全部教育的60%。PBL在国外医学教育领域的研究非常成功。而在国内的应用尚处于尝试阶段。陈利群等[10]在肾内科的教学工作中，以PBL教学模式和传统的教学模式相比较，认为学生能更有效的掌握肾内科知识的同时也提高了综合分析能力。国内研究在充分肯定PBL的教学效果之外，也提出了一些不足。崔晓阳等[8]认为PBL以问题为基础的学习教学法在我国现阶段的国情下，在应用中还存在着种种问题，例如，教师普遍对临床问题的设计缺乏深度和广度，不能引发学生的兴趣;PBL的课程容量小，学生可能会将注意力集中在解决问题的过程上面而忽略了学习目的本身;传统授课把很多经验性的知识直接传授给学生，而PBL要求学生自己去摸索，这样学生在一个问题上要花费更多的时间。

二、PICOS模式构建临床问题

循证医学强调将临床问题结构化为PICOS模式[9-10]。即把提出的临床问题分解为:患者或疾病类型(patients/problems，P)、干预(interventions，I)比较(comparisons，C)、感兴趣的结局(outcomes，O)问题和研究类型(study，S)，以帮助构建一个明确的严谨的高质量的临床问题(见表1)。

将问题结构化能够形成灵敏度高及特异度好的文献检索策略，帮助学生尽快查询到有用的答案。

例如，“药物治疗能预防支气管哮喘患者的发作吗?”

这样的问题过于庞大，很难人手，如果按PICOS格式分解其中的内容(见表2)，再通过文献复习，就能尽快发现既往研究未解决的问题并形成本次研究的假设。

表2 按PICOS格式分解的临床问题

三、循证医学PICOS模式结合PBL教学法

循证医学PICOS模式与PBL教学法相结合的临床教学，即循证医学PICOS构建灵敏度高、特异性好的临床问题，PBL教学法以“问题”为核心，通过查阅资料，收集“临床证据”，在教师指导下小组讨论，寻求最佳答案，把学生所学的基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的呼吸内科患者的临床问题，以培养学生的发散思维和横向思维，使学生灵活运用知识的能力得到提高。

(一)医学本科生临床实习阶段应用循证医学PICOS模式结合PBL教学法。

1.医学本科生具备开展循证医学PICOS模式结合PBL教学法的基本条件及素质。医学本科生已形成较为系统的基础知识体系，有利于对“问题”整体方向的把握，在强化相关学科知识的基础上发展横向思维，更好的实现学习临床新知识的意义建构和原有医学基础知识的改组和重构。循证医学PICOS构建高质量的临床问题，PBL教学法以问题为基础，学生在整个学习过程尤其是临床工作中围绕患者的临床问题的解决来展开，使学生的医学知识、临床思维方法和解决问题的能力得到提高。

2.医学本科生实习小组符合PBL教学法的基本特点。通常一个教师有3-6名学生，正好构成讨论小组，并且实习生课时少且有足够的时间查阅文献资料。另外，在临床实习阶段通过参与患者诊断治疗方案的制定、参加查房、病情观察等工作，能够在“问题”与“证据”之间做出自我判断，在上级医师及教师的指导下完善临床思维，达到“正反馈”的学习效果。

(二)PBL教学法与循证医学PICOS模式的教学理念具有一致性。

可以说循证医学PICOS模式和PBL教学法两者的基础都是从最初的问题开始进行延伸。无论是诊断还是治疗，医疗决策中引发的问题是两者解决的根本。PBL教学法的目标重在学习者的知识构建、思维能力的发展和学习的有效合作，其核心内容是临床问题的解决。而循证医学PICOS模式以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。因此循证医学实践最终落脚点也是实际问题的解决，在此过程中PBL教学法的优势得到了充分发挥。

(三)具体措施。

1.创设开展循证医学PICOS模式+PBL教学法的条件。实习生进入呼吸内科临床后，分配到各医疗小组，由高年资本院医师带教，每个医疗组通常成员为3-6名，符合开展PBL教学法的人员分配。医院及科室拥有多媒体学术会议室、资料库、多媒体设备，为开展教学提供了很好的硬件设施。

2.合理设计“问题”充分寻找“证据”。呼吸内科各医疗小组针对开展循证医学PICOS模式结合PBL教学法的素材经过长期的准备及沉淀，具体细化为以下4个方面:(1)选择典型临床病例，采集病史资料。提供体格检查、实验室检查、影像学检查等客观临床资料，按照循证医学PICOS模式理念合理设计临床问题;(2)根据提出的问题，在上级医师的指导下通过教材、专业书籍、杂志、网络检索相关文献，充分找出可以回答上述问题的研究证据;(3)结合临床病例资料，使其在“临床证据”面前建立自己的判断，进行讨论后发表各自的见解;(4)最后通过X线胸片、CT、纤维支气管镜、细菌学培养、细胞学或病理诊断等特殊检查确立答案。

3.组织考核，评价教学效果。构建一种把笔试考核和问卷评估相结合的循证医学PICOS模式+PBL教学法评估体系。此评估体系应兼顾认知领域与非认知领域的内容，并重视对学生能力的评价[10]，以较准确地反映循证医学PICOS模式+PBL教学法的教学效果。同时，严格的教育实验应采取对照实验法，即在平行年级中设置实验组和对照组。实验组和对照组分别采取“循证医学PICOS模式+PBL教学法”模式及“传统教学法”模式的教学方法。这样才能保证实验的信度和效度，说服力强。

四、小 结

循证医学PICOS模式使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者，培养学生学会如何在研究中学习，在研究中创新，在研究中发现问题、提出问题、分析问题、解决问题的能力;循证医学PICOS模式以问题为先导，“循证—评价—决策”的思维方式与PBL教学法等现代医学教育思想相吻合，培养学生注重临床实践、求真务实的科学作风;循证医学PICOS模式不仅能保证实习生获取最新、最可靠的知识，而且有助于培养学生自主、开放、探究性的学习习惯，对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要的意义。PBL教学法这种以问题为基础的教学方法，使学生在探询病史、体检阅片等过程中全程体验医生角色的行为，不但可以培养整合各学科知识和技术的能力，训练自己的临床思维，发现自己所学知识的不足之处，而且可以训练与人交往技巧，提高口头汇报和参与讨论的能力，尽早实现向医生角色的转变。

综上所述，PICOS模式与PBL相结合会相得益彰、事半功倍。一方面，PICOS将问题结构化不仅能形成灵敏度高及特异度好的文献检索策略，帮助医学生尽快查询到有用的答案;另一方面，可以弥补PBL的临床问题设计不合理，提出的问题深度、广度不够，不能引起学生的学习兴趣的不足。

[1]SACKETT DL SHARO NE.Evidence-Based Medecine.How to practice and teach evidence-based medicine[M].New York:Churchill Livingstone，2000.1-10.

[2]Madsen JS，Wallstedt B，Brandt CJ，et al.Questions as evident key to knowledge:teaching medical students evid-ence-based medicine[J].Ugesker-Laeger，2001，163(26):3609-3613.

[3]Ilic D，Tepper K，Misso M.Teaching evidence based medicine literature searching skills to medical students during the clinical years-a protocol for a randomised controlled trial[J].BMC Med Educ，2011，11(8):49-52.

[4]Mansi IA，Thompson JC，Banks DE.Final tips in interpreting evidence-based medicine[J].South Med J，2012，105(3):173-180.

[5]王 珊 ，刘玲娇，吴 静.循证医学在内分泌学临床教学的应用[J].山西医科大学学报:基础医学教育版，2011，13(3):276-278.

[6]张 婷.循证医学在呼吸内科临床教学中的应用研究[J].卫生职业教育，2012，30(6):97-98.

[7]Onyon C.Problem-based learning:a review of the educational and psychological theory[J].Clin Teach，2012，9(1):22-26.

[8]崔晓阳，李 益 ，廖 虎 ，等.PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在问题[J].医学教育探索，2010，9(4):439-442.

[9]詹思延主译.循证医学PICOS模式实践和教学[M].第3版.北京:北京大学医学出版社，2006.15-34.

[10]詹思延.循证医学PICOS模式与临床研究概述[J].Chin J Evid Based Pediatr March，2009，4(2):142-144.